近日，国家医保局发布《2022年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称《快报》），介绍2022年医保基金运行情况、疫情防控支出、医保基金监管等方面的情况。
针对公众关注的疫情防控支出，国家医保局通报称，持续做好新冠救治医疗保障和新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，指导地方按规定支付看病就医时核酸检测费用，全年医保基金支付核酸检测费用43亿元。2021年至2022年，全国累计结算新冠病毒疫苗及接种费用1500余亿元（含医保基金和财政补助）。
关于基金运行情况，2022年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为30697.72亿元、24431.72亿元，年末基金累计结存42540.73亿元。
在参保人员情况方面，截至2022年底，基本医疗保险参保人数134570万人。国家医保局介绍，随着全国统一的医保信息平台上线，各省加大数据治理比对，参保人数主要由于清理重复参保比上年同期减少1727万人，同比下降1.3%，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升。
国家医保局表示，2022年统筹疫情防控和医保高质量发展，持续完善中国特色医疗保障制度，推动医保改革走向纵深，实现管理服务提质增效，医保制度运行总体平稳，基金安全可持续，群众待遇巩固完善。
两年结算疫苗费用超1500亿
新冠疫情发生以来，医保基金主要用于保障确诊和疑似患者救治费用以及疫苗接种费用。此外，参保患者看病就医时发生的核酸检测费用，可以按规定由医保基金支付。
其中，疫苗接种费用占比相对较高。《快报》披露，2021年至2022年，全国累计结算新冠病毒疫苗及接种费用1500余亿元。
据中国疾控中心数据，截至2022年12月31日，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告接种347809.4万剂次。国家医保局牵头与疫苗生产企业开展价格磋商，推动企业连续降价，将灭活疫苗采购价格于不超过90元/剂先后降至40元/剂、20元/剂左右，同时配合有关部门协调生产能力强、供应量大的疫苗生产企业免费提供疫苗6亿剂。目前，灭活疫苗、重组蛋白疫苗、腺病毒载体疫苗3种技术路线的单只单剂价格基准统一为16元左右。
自2021年2月6日起，国家正式启动居民免费接种新冠病毒疫苗，疫苗及接种费用由医保基金负担，财政对医保基金给予适当补助，补助标准为实际发生费用的30%。若统筹区基金结余情况不乐观，财政补助比例可适当提高，确保不影响参保人员正常待遇支付。
核酸检测方面，《快报》明确，国家医保局指导地方按规定支付看病就医时核酸检测费用，全年医保基金支付核酸检测费用43亿元。2022年，全国省会城市与千万级人口以上城市相继开展常态化核酸检测。有的地方先期宣布，常态化核酸检测费用由医保基金与财政资金共同承担，国家医保局紧急发文叫停。2022年5月26日，国家医保局有关司负责人在接受媒体采访时表示，常态化核酸检测所需费用应由各地政府承担。各地均由财政部门对常态化核酸检测提供资金支持。
新冠病毒核酸和抗原检测价格已通过集采方式大幅下降。目前，核酸检测单人单检每人份价格不高于16元，多人混检每人份价格不高于5元，大规模检测每人份降至3.5元以下，抗原检测“项目价格+检测试剂”收费不高于每人份6元。
患者救治方面，2020年1月30日，国家医保局联合财政部印发通知，要求确保患者不因费用问题影响就医。对于确诊患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助，实施综合保障。此后，疑似病例、无症状感染者等也先后被纳入保障范围。2020年全年累计结算新冠患者医疗费用28.4亿元，其中医保基金支付16.3亿元。
2022年4月29日，国家医保局党组书记、局长胡静林发表署名文章称，预付专项资金用于新冠救治，累计预拨专项资金200亿元，结算费用29.7亿元。文章并未披露医保支付比例。
在新冠病毒感染实施“乙类乙管”后，国家医保局等多部门印发文件，规定对住院的新冠患者延续“乙类甲管”时的政策，全额保障新冠患者的住院费用。这一政策与2023年初启动的新冠患者门急诊治疗费用保障，都将先行执行至2023年3月31日。如今期限将至，后续新冠治疗费用应当如何支付，暂未有公开文件出台。
清理重复参保致参保人数减少
从基金收支情况看，总体而言，全国医保基金收支平衡，略有结余。
职工医保方面，2022年，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入20637.18亿元，同比增长8.6%，其中征缴收入19494.57亿元。基金支出15158.30亿元，同比增长2.8%。职工基本医疗保险基金（含生育保险）年末累计结存35003.83亿元，其中统筹基金累计结存21470.04亿元，个人账户累计结存13533.79亿元。
可以看出，职工医保中个人账户累计结存占比约为38.66%，较2021年的39.92%略有下降，但仍处高位。
为进一步满足普通门诊费用报销的需要，2023年初，全国多地推进职工医保门诊共济保障机制改革。与此同时，部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑。
国家医保局有关司负责人介绍称，本次改革是在不增加社会和个人额外负担的前提下，建立职工医保普通门诊统筹报销机制，并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持，即“待遇置换，资金平移”。
新政实施后，已有患者感受到改革成效。在福建省福州市，职工普通门诊起付线由1500元降为800元；封顶线由10000元提高到20000元。罹患慢性胃炎的福州市民陈凤金需要定期到医院检查、取药，她告诉记者，过去要自费1500元之后才可享受医保报销，如今去两三趟医院就能报销，20000元的额度足够一年使用。像她这样的退休群众，在三级医院的报销比例能达到80%。
数据显示，目前全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹。2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超过780万人次，完成结算金额462.4亿元。下一步，国家医保局将把更多定点零售药店纳入门诊报销范围，推动基层医疗机构配备更多药品，提供更加优质的医保便民服务。
居民医保方面，2022年，城乡居民基本医疗保险基金收入10060.55亿元，同比增长3.5%；支出9273.42亿元，同比增长0.2%；年末累计结存7536.90亿元。
从数据来看，居民医保基金结余率显著低于职工医保基金。此前，国家医保局在回复全国人大代表建议时表示，居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态，个别省份出现当期基金赤字。
从参保人数来看，截至2022年底，基本医疗保险参保人数134570万人，比上年同期减少1727万人，同比下降1.3%，其中参加职工医保人数较上年同期增加811万人，参加居民医保人数则减少2538万人。
国家医保局解释称，随着全国统一的医保信息平台上线，各省加大数据治理比对，参保人数减少是由清理重复参保所致，参保覆盖面仍稳定在95%以上，且参保质量持续提升。
一位不愿具名的卫生政策研究学者告诉记者，重复参保现象在大学生和农民工等流动群体中体现显著。以学生为例，幼年时随家庭在户籍所在地参加居民医保，上大学后又在学校所在地参加大学生医保（即居民医保），毕业后若正常就业，又通过就业单位参加职工医保。其间若未办理停保手续，则出现重复参保，既给参保人带来额外的缴费负担，又给医保基金带来不必要的支出压力。
东部某省医保部门官员向记者表示，过往新农合、城镇居民医保、城镇职工医保等基本医保险种分散在多个部门管理，部门间信息闭塞。而在参保提速扩面的要求下，各部门希望将尽可能多的人群纳入，往往忽视重复参保现象。随着国家医保局的成立与全国统一医保信息平台的建成，医保精细化管理有了更强的数据支撑，可以更好规避多重缴费、多头报销等现象。
值得注意的是，国家医保局在回复全国人大代表建议时提到，“个人缴费年年涨、影响群众参保积极性”问题客观存在，国家医保局高度重视，正在会同财政部专题研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，稳定社会预期，切实保障好群众合法权益。
医保减负打出“组合拳”
近年来，由于医疗费用持续高速增长，医保基金支出压力较大。为此国家医保局相继开展医保基金监管、医保支付方式改革、医保药品目录准入谈判、集采等工作。
基金监管方面，2022年，全国医保系统共处理违法违规机构39.8万家，共追回医保资金188.4亿元。
医保支付方式改革方面，在2022年，有206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。
按照计划，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉记者，随着DRG/DIP付费时代的到来，应特别注重医保基金精准监管和靶向监管，转变医保基金监管和医疗机构运营管理理念，构建全面整合式DRG/DIP支付监管体系，全方位完善监管配套制度措施。
廖藏宜认为，从短期来看，应重视DRG/DIP支付风险管理的“三驾马车”建设，包括合理的支付标准、全流程诊疗行为监管和基金支付绩效评价。从长期来看，要建立与DRG/DIP付费改革相适应的监管体系。包括制度监管体系、以飞行检查为代表的日常监管体系、信息化监管体系、行业自律体系、第三方参与监管体系等。
国谈方面，自2018年国家医保局成立以来，连续5年开展医保药品目录准入谈判，累计618种药品新增进入目录范围。2022年新增111种药品，2022年医保药品目录收载西药和中成药共2967种。2022年，协议期内275种谈判药报销1.8亿人次，当年累计为患者减负2100余亿元。
集采方面，2018年以来，已累计开展7批国家组织药品集中带量采购，共采购294种药品，平均降幅超50%，约占公立医疗机构化学药和生物药采购金额的35%；开展3批国家组织高值医用耗材集采，纳入冠脉支架、人工关节和脊柱类骨科耗材，平均降幅超80%。2022年共开展1批化学药和1批高值医用耗材国家组织集中带量采购，覆盖60种药品和5种骨科脊柱类耗材，平均降价幅度分别为48%和84%。