台湾台北——起初，这似乎是一起离奇的事故。

一名承包商驾车在一条布满沙子的道路上急转弯。他被雇来加固台湾东海岸一片陡峭的山坡——任何掉落的碎石都可能对下方飞驶的火车构成安全隐患。

在路堤的边缘，他的工程车被卡住了。他和另一名工人试图用布带和挖掘机把它拉出来。布带断裂，工程车从山坡上滑落到铁轨上。

约一分钟后，太鲁阁408次列车与该车相撞，造成49人死亡、200余人受伤。

一瞬间，风景如画的海滨山坡成为台湾70年来死亡人数最多的铁路灾难现场。

4月那天早上的这起灾难是震撼台湾的若干危机之一。台湾是一座有2350万人口的民主岛屿，以一个管理良好和负责任的社会而自豪。在台湾挣扎于新冠病毒病例激增和轮流停电之际，这场事故削弱了人们对政府的信心。

虽然检方指控承包商李义祥等人犯有过失杀人罪，但这场灾难的根源要深得多，揭示了运营火车系统的政府机构——台湾铁路局的系统性失误。

《纽约时报》根据对现任和前任官员、铁路员工、承包商和安全专家的采访，对事故进行了仔细调查，发现该机构深受自满文化的影响，且监管不力。对像李义祥这样的承包商管理不善、养护问题恶化、官员错过或忽视安全警告——这些都为出轨事故创造了条件。

一名政府顾问在2017年告诉官员，这条铁路线迟早要发生事故。

今年早些时候，一名为该机构工作的当地工作人员两次警告重型设备行驶到同一转弯处存在风险。他们什么也没做。负责此案的检察官周芳怡告诉《纽约时报》，检方正在调查该机构是否本该采取更多行动来跟进。

按照该机构的规定，李义祥本不应该拿到这个项目。根据起诉书，他在申请中提供了关于公司的虚假信息，利用一家更大、更有经验的公司的资质来获得该项目的资格。该机构没有进行足够的尽职调查来发现问题。

“这起事故本来是可以避免的，”调查事故的政府机构国家运输安全调查委员会委员李纲在接受采访时说。

自灾难发生以来，台湾总统蔡英文发誓要解决长期以来对台铁的投诉。在疫情之前，每天超过50万人次搭乘台铁列车。

台湾交通部周日发布的一份报告指出，台湾铁路局的安全流程和建设项目管理存在缺陷。

台湾铁路局表示，它正在进行改革。5月，它训斥了12名员工对事故现场的项目“管考不周”，但没有人被解雇。

在对采访提问的书面答复中，该机构表示，这些训斥是“公务人员对自身未善尽职责给予的警惕及反省”。

过去对改进的承诺收效甚微。2018年，在台湾东北部发生的火车相撞事故造成18人死亡后，蔡英文政府呼吁进行改革。尽管提出了一些建议，但没有结构性改革。

根据《纽约时报》对台湾交通部数据的研究，自2012年以来，该机构的列车已发生316起重大行车事故，包括碰撞和出轨。这些事故已造成437人死亡。

相比之下，台湾西海岸较新的公私合营高速铁路系统台湾高铁，在同期则没有发生过重大事故。

“台铁传统的做法就是，一般发生事故，那就会开个会、讨论一下，办一个讲习和演习，让员工（知道）说这样才是对的，”在台铁工作了38年，并在2016年至2018年担任局长的鹿洁身说。“回去以后，又回到常规的东西去了。”

4月2日上午，承包商李义祥本不该上班。

那天是清明节，这是人们祭奠祖先的节日。但检察官说，他的进度滞后，不想因为错过交工期限而被罚款。

他招募了其他几名工人，但没有政府规定的外部安全监督员监控现场。

起诉书称，在李义祥的工程车试图转弯时卡住的同一路段，此前至少发生过两次工程车辆被卡住的事件。今年1月，一名铁路局工作人员警告该项目的安全监督员改善弯道弯度、地面材质，并设置固定防护围篱。但这没有落实。

李义祥一开始就不应该拿到这个项目。

2019年台铁局找承包商加固边坡时，他的两家公司因为缺乏这类工作的经验而不具备资质。

根据起诉书，李义祥为此使用了一家规模更大的公司东新营造的许可证申请，尽管这样做并不合法。检察官说，作为回报，他将部分利润交给这家大公司。

与《纽约时报》交谈过的承包商和专家表示，该机构经常将合同授予出价最低的人，把省钱置于安全考量之上。两名承包商表示，对成本的强调阻碍了更有信誉的公司参与投标。

该机构“笃信使用廉价劳工来执行高危险的作业”，曾参与台铁多个项目的承包商陈鸿山说。“几十年来一直都是这样的做法。”

他还说，由于分配到安全措施的机构预算太少，承包商不得不偷工减料以使项目有利可图，使项目质量受到影响。

该机构在书面答复中表示，虽然一些合同被授予了出价最低方，但也有一些合同以“最有利标”的形式授予了竞标者。该机构表示，在这些情况下，承包商的安全记录和经验是决定性因素。

尽管记录不佳，但李义祥经常能赢得合同。

政府记录显示，李义祥的公司之一义祥工业社在2009年，因违反采购规定而被列入黑名单一年。时报通过对数据的研究发现，自2013年以来，有关部门总共处罚他的公司35次，原因包括车辆的各种违规行为。2018年，李义祥又因伪造一个项目的进展文件被判处六个月监禁。

尽管如此，对采购数据的研究分析发现，从2013年开始，李义祥从台铁和其他政府机构合法获得了至少48份合同，总价值近1000万美元。这还不包括那份460万美元的边坡加固工程合同。

李义祥从台铁一共拿到九份合同，包括山坡上的工程。数据显示，他每一次都是以出价最低的形式获得合同。

检方指控李义祥和其他六人负有刑事责任；其中四人被控过失杀人罪。如果所有指控罪名成立，李义祥可能面临最高12年的监禁。

2017年，铁路安全专家、政府顾问廖庆隆在研究2016年发生在台湾东海岸的列车脱轨视频时，注意到了令人担忧的问题：铁轨的状况非常糟糕。

对此，他要求与交通部官员会面。

“我之前就告诉他们，这条线上会出事，”他说。

廖庆隆的警告是有先见之明的。2018年，台铁运营的另一列车普悠玛号在同一条线——即北回线上脱轨，造成18人死亡。4月的撞车事故也发生在这里。

尽管台湾运输安全调查委员会对普悠玛号事故的调查归咎于司机关闭了自动防护系统，但该报告也指出了台铁存在的普遍问题，称其经常逃避或拖延对列车和轨道的维修养护工作，以保证列车按计划运行。

报告还指出，台铁没有向员工提供足够的设备和安全培训。台铁的编制管理“可能造成营运绩效优先于行车安全的决策”，运安会在去年发布的最终报告中警告。

运安会的调查人员告诉时报，台铁并没有彻底落实它所承诺的改进工作。例如，李纲表示，尽管台铁做出了承诺，但仍没有制定正式、全面的报告维修问题的程序。

“他们只接受纸上谈兵的改变，并没有付诸实践，”运安会主任委员杨宏智表示。

在4月的太鲁阁列车事故后，台湾劳动部检查了195个正在进行的铁路项目，发现306个厂次存在安全违规。这些问题包括未安装防护围栏和未进行适当的风险评估。该部门要求了15次停工。

作为台湾交通网曾经的明珠，台铁如今在很多方面都成了一个僵化的过时机构。它受民众追捧的历史——以一些车站的日式建筑风格以及被称为铁路便当的盒饭而闻名——使得改革在政治上困难重重。

“我们台铁内部，大家很爱开玩笑说，台铁很会卖便当，但不注重工安，”台铁的设备维护人员黄德辉表示。 

尽管岛上交通出行的选择大量增加，但促使台铁以效率和盈利为导向的努力却停滞不前。批评者声称，包括工会和政界人士在内的强大支持让它得以免于问责，阻碍了急需的运营和管理改革。

“台铁长期以来，差不多一个世纪，都是台湾人在政治利益分配上面很重要的一个资源，”在2016年到2018年间担任台湾交通部部长的贺陈旦表示。

出于对政治后果的担忧，民选官员们都在阻止提高票价。票价在约25年里保持不变，而成本却在上升。来自当地居民以及想与自身选区保持联系的官员的抵制，导致台铁背上了运营无利可图的线路负担。而且几乎没有人敢正视其不断膨胀的员工退休金问题。

结果就是，台铁难以维持收支平衡。它目前的赤字约为140亿美元。

自4月的事故发生以来，台铁表示将在轨道沿线设置更多防护措施，阻拦掉落异物，并安装传感器，警告司机可能存在的障碍物。台铁还声称将使用监控技术更好地管理建筑工地。政府计划向每位遇难者的家庭提供超过50万美元的赔偿金。

一些遇难者家属担忧的是，那天丧生的49人并不能促使各方拿出行动，而是会又一次错失带来必要变革的良机。

38岁的陈先生就是被困在列车残骸中的数百人之一。他和他的家人——包括双亲、妹妹和两个孩子——坐在自前面数来的第三节车厢，原本要前往位于台东市附近的老家。

受伤后，他在黑暗中摸索，直到找到一个可以当手电筒用的手机。他看到母亲抱着他正在流血的儿子，父亲就在旁边。

他的妹妹倒在车厢另一侧，毫无生气。就在那之前不久，他还帮她和自己的四岁女儿拍照。在一张照片中，女儿面带微笑，戴着一顶粉白相间的圆点帽子，上面还有两只耳朵。她被抛出车外后死亡。

“他们喊着改革、改善，我也会讲，”陈先生在谈到台湾的领导人们时表示。“但那是到底干什么？我不知道。”

（应遇难者家属要求，本文中文版不使用其全名。）