本文作者：以酥
「临床上许多疾病的诊断和治疗方案均是按照指南进行操作。」来自上海市东方医院的心血管内科医生康晟说道，「指南中的推荐等级越高，在临床上的应用可能就越多。」
指南中的「强烈推荐」，仿佛在对医生说「Just do it !」，代表了绝对的权威。
指南中的强烈推荐
图源：中国急性胰腺炎诊治指南（2021）
然而，BMJ 刊登的一项论文指出，由美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）制定的权威指南，却分别存在 41% 和 20% 的不合理强推荐[1]。
我们每天都在用的指南，真的可靠吗？
JAMA：1179 条指南缺乏系统评价研究
临床指南往往会根据分级系统对推荐强度与证据质量进行分级。循证医学的一个重要原则，是推荐强度应与其支持证据的质量相一致——证据等级越高，越有利于形成强推荐。
「虽然平时更关心指南的推荐意见。但对于证据等级，在临床实践操作中也会斟酌考虑。」康晟说道。
华北某三甲医院的肿瘤外科医生张珊（化名）则表示，会关注到证据等级，但并不会特别纠结于此。「有很多新的疗法可能存在这样的问题。如果临床试验效果不错，虽然证据等级略低，但指南中有推荐，也会试着在临床中使用。」
BMJ 的此项研究表明，ACC/AHA 和 ASCO 制定的指南中存在相当数量的不合理强推荐，这些推荐都是基于低质量证据提出的。换句话说，这些强烈推荐缺乏足够有力的循证医学证据支持。
低质量证据强推荐和不合理的低质量证据强推荐的比例。（图源：参考资料 1 ）
事实上，这也不是权威指南第一次接受质疑。2018 年，JAMA 的一项研究就曾指出，指南制定仍存在缺乏系统评价的严重问题[2]。
美国国家医学科学院（IOM）在 2011 年强调，指南的推荐意见应该以系统评价的研究证据为基础。基于这个变化，美国国立临床指南诊疗数文库（NGC）中的指南数从 2014 年的 2619 个删减到 2018 年的 1440 个。这意味着，有近半数指南缺乏可靠的循证证据。
制订一部新指南，国际上的成本大概在 50～200 万美元之间[3]。面对如此庞大的支出，许多指南却缺乏利益冲突说明。
「利益冲突问题是影响其公正性与客观性重要因素，在学术研究中应该加以重视。」康晟说。
谈及利益冲突，北京大学人民医院心研所所长胡大一教授认为，这是一个普遍存在的现象。「指南中包含诊治与用药，离不开药企与医药耗材厂家的参与。更何况，很多临床研究本就是由企业提供资金支持。」
2004 年的一项研究显示，NGC 中用药指南有 200 多个，其中只有 90 个公开了相关利益冲突[4]。2017 年，我国共出台 53 条指南，而其中只有 14 条说明了利益冲突，10 条陈述了资金来源[5]。
本该具备的常规内容，却鲜少有指南真正做到。
不合理的诊断标准
为中国新增 3 亿高血压病人？
2017 年，美国新版高血压临床指南的发布激起千层浪。该版指南中，将高血压的诊断标准从 140/90 mmHg 下调至 130/80 mmHg [6]。
随后，JAMA-内科学分刊发表了一篇高度相关的系统综述[7]。该综述总结了 74 项临床试验的研究结果，发现血压 130/80～140/90 mmHg 之间的人群中，没有证据支持抗血压药物治疗可以降低心脑血管事件和死亡。换言之，支持新切点改变的证据不足。
图源：参考资料 7
《中国高血压调查（2012-2015）》指出，我国约有 23.2% 的 18 岁以上高血压患者[8]。如果按照 2017 年的美国标准更新指南，这个比率会上升至 46.4%，人数将直接增加一倍。不合理的指南意见，会给医保系统和医疗支出带来难以承接的巨大负担。
但其中最直接的影响，还是会落回到病人身上。
数十年前，国外医师协会曾经推荐对绝经后妇女使用激素替代疗法来降低心血管疾病的风险。但该意见的产生来自结果不一致的观察性研究。
2002 年，发表于 JAMA 的高质量的随机对照试验则证实了，激素替代疗法并没有降低心血管疾病发病风险，甚至会增加癌症的风险[9]。
全球指南数以千计，许多机构也会制定自己的指南，难免出现质量不一的情况。而对于不同学科，指南的建议也不尽相同，在使用上难免发生观念的碰撞。
「每个专业的医生，因为治疗关注点的差异，对指南的理解和应用也会有差别。」张珊说，「比如外科和 ICU，对抗生素、血栓防治等指南的理解和应用，就会略有差异。」
循证医学没有绝对标准
「我曾看见有临床医生拿着指南查房，甚至还给低年资医生讲得头头是道。」
「许多时候，医学有种对技术和标准的过度崇拜。」胡大一教授指出，「我们花很多时间写指南、学指南、推广指南。但不能忘记，指南最终还是要服务于临床，服务于患者。医生实际操作中要结合患者的实际情况做出改变。」
张珊所在的肿瘤外科，很多病人会合并许多的基础疾病，随着疾病进展出现各种情况。「指南只是个基础，并不能完全涵盖所有情况。」张珊说，这时，就需要多学科会诊。
康晟也表示，并非所有严格遵循指南的临床实践都会取得令人满意的结果。「在一些罕见病、以技术操作诊疗为主的疾病中有时候实践经验指导诊疗也是非常重要的。」
胡大一教授认为，指南的制定流程缺乏规范。不仅是高质量临床证据不足，在制定中也缺乏公卫、伦理、法律等不同行业领域专家的参与。这也与许多专家的观点不谋而合。
2013 年，由兰州大学循证医学中心的陈耀龙、杨克虎教授等学者发起，联合 11 个国家及 7 个国际组织，共同制定了 RIGHT 声明。旨在为卫生政策与体系、公共卫生和临床实践领域的指南提供报告规范，帮助提高实践指南的完整性和报告质量。
RIGHT 清单（部分）（图源：参考资料 3 ）
医学的进步是不断推翻的过程，指南也在不断更新更迭。一些理念的碰撞与推翻难以避免。但临床指南似乎是医生们心中一把始终不变的标尺，是衡量一切临床治疗的准则，是值得信赖的「权威」推荐。
只可惜，循证医学的概念里没有「权威」。当我们期待放之四海而皆准的标准时，就是在做不循证的选择。
致谢：本文经首都医科大学心血管疾病研究所所长、北京大学人民医院心研所所长 胡大一教授 专业审核
【注】
首都医科大学心血管疾病研究所所长、北京大学人民医院心研所所长 胡大一教授 审核意见：
对于临床指南，即使是正确的部分讲的也是共性，是一般原则。高血压患者数以亿计，没有两个患者是完全一样的。共性是矛盾的普遍性，个性是矛盾的特殊性。越疑难、越危重、多病共存的高龄老年人都是被临床试验的排除者。因此，对于这些最棘手的临床问题，指南往往无解。
阳性结果的临床试验大多由药企赞助，阴性结果的许多研究企业拒绝发表，一些从根本上颠覆了临床潜规则的临床试验基本是政府投资完成的。例如，使抗心律失常药全线崩溃、40 多年翻不了身的 CAST 试验。
曾经有位稳定心绞痛的患者，运动负荷试验有中重度缺血，冠状动脉 CT 显示重度狭窄。根据指南推荐，许多专家会诊后建议进行支架或搭桥手术。但患者平日没有症状，病情稳定，做支架或搭桥不能改善预后。与患者充分沟通后，最终选择药物保守治疗。
除了学习临床研究证据和指南，也要不断个体化地分析每一个患者的综合临床情况，注重随访。在充满不确定性的医学实践中，通过随访，也会学到很多书本上和指南上从未写过的知识。
策划：ame | 监制：gyouza
题图来源：论文截图
参考文献：
[1]Yao L, Ahmed MM, Guyatt GH, Yan P, Hui X, Wang Q, Yang K, Tian J, Djulbegovic B. Discordant and inappropriate discordant recommendations in consensus and evidence based guidelines: empirical analysis. BMJ. 2021 Nov 25;375:e066045.
[2]Shekelle PG. Clinical Practice Guidelines: What's Next? JAMA. 2018;320(8):757-758.doi: 10.1001/jama.2018.9660.
[3]陈耀龙,胡嘉元,李承羽,杨克虎,李幼平,卞兆祥,吴泰相,王燕平,商洪才.中国临床实践指南的发展与变革[J].中国循证医学杂志,2018,18(8):787-792.DOI:10.7507/1672-2531.201804062.
[4]Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature. 2005;437(7062):1070-1.
[5]WANG Qiang, HUANG Chao, LI Jun, et al. Asurvey of reporting status of conflict of interest and economic evidence inChinese clinical practice guidelines published in 2017. Chinese Journal ofEvidence-based Medicine 2018;18(4):379-387.
[6]2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
[7]Brunstrom M：Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine published online 13 November 2017.
[8]Wang Z, Chen Z, Zhang L, et al. Status of hypertension in China: results from the China Hypertension Survey, 2012-2015[J]. Circulation, 2018, 137(22): 2344-2356. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 117. 032380.
[9]Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002;288(3):321–333. doi:10.1001/jama.288.3.321
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