“学习困难”治得好么？｜深度报道
2022-04-12 星期二
记者/梁婷 实习记者/张沁萌 李小趣
编辑/计巍
南京市儿童医院在2021年2月开设了“学习困难”门诊。引起我好奇的是：“学习困难”真的是一种病吗？这样一个门诊究竟在解决什么问题？一年过去，我来到门诊，看到了家长们的失态、焦虑和无助。互联网世界一次又一次爆发的关于教育焦虑的讨论在门诊有了更具体的模样。很多家长第一次认识到儿童成长发育期一些被忽视的病症，包括“注意力缺陷多动障碍”、“阅读障碍”等。这些病症影响着孩子的成长，尤其影响学习。他们大多成绩不好，不被家长、老师认可，社交也频繁出现问题。在当下的社会评价体系中，他们成为了“偏离标准”的孩子。“学习困难”门诊试图去解决这一系列病症，在医学上，药物的确可以改善孩子的核心症状，但这个问题也关乎教育本身——家庭如何接住一个“偏离标准”的孩子，学校、社会又有多大的空间来接纳他们。2022年3月8日，星期二，南京市儿童医院的“学习困难”门诊又迎来几十位焦虑的父母。门诊只在每周二、隔周六固定开诊，有的家长等了半个月才终于抢到了这天放出的40个号中的一个。“再不看，真的，我也要崩溃了”，诊室里，一个五年级孩子的妈妈正细数着女儿的“异常”：写作业时，不断地啃手指甲、脚趾甲，一个小时过去只写了五个字；语文、数学只有二三十分，期中、期末考试老师都要让她去陪考……在孩子四年级时，学校老师就建议她来门诊，但孩子的爷爷反对，觉得这不是病。现在是“没有办法了”——之前考试还能及格，如今越来越差。她也跟着生理失调，夜里失眠……如果不是医生打断，她的抱怨一时半会儿还停不下来。另一位妈妈也有说不完的话。孩子在学校上课坐不住，常打断老师说话，还会前后左右晃动干扰同学。老师受不了，打电话找家长。她也受不了了，决定带着孩子来“看病”。相比普通门诊，“学习困难”门诊的问诊往往需要更长时间，医生要为每一个病人预留20分钟。从孩子的学习成绩、会不会拼音、会不会正确书写、字的结构是否符合、是否能理解数学应用题、能否能正确计算，到孩子本身性格特点、是否冲动易怒、社交情况，再到上课注意力如何、是否丢三落四，以及幼时说话、走路等发育情况和出现异常症状的时间、时长等等，“学习困难”门诊医生吴丹丹要从家长和孩子琐碎的回答中，判断出基本情况。问诊之外，家长和孩子还需要做专业的量表来评估。借助于量表结果以及相关实验室检查，医生才能最终下诊断。“学习困难”门诊的另一名医生黄懿钖说，最初确定这个名字的时候，他们有过担心——会不会引起家长过度恐慌，觉得学习困难也是病，把问题扩大化。事实上，他们想做的恰恰相反。他们希望通过这个门诊，让家长摆正心态，认识孩子究竟有没有学习困难的问题？有的话，是哪种原因造成的？是否有解决办法？从2021年2月正式设立“学习困难”门诊至今，南京市儿童医院的接诊数据表明，“学习困难”背后有多种成因。科室主任刘倩琦说，就诊的近4000个孩子中，大约有三分之二被诊断出注意力缺陷多动障碍，俗称“多动症”（英文缩写“ADHD”）——这其中又包含注意力不集中、多动抽动两大类症状，有的孩子还同时出现了两种症状；包括阅读障碍、写字困难等在内的学习技能发育障碍也是“学习困难”的重要成因之一；另外一部分孩子表现出自身智力水平较低。当吴丹丹把诊断结果告诉家长时，大部分家长很茫然。有的家长听到自己的孩子被确诊为“多动症”，会很快否认，“我们家孩子听故事、看电视很专注的，也没有多动”。吴丹丹要向很多有同样疑惑的家长解释，“‘多动症’并不单单指好动、冲动，发呆、走神这样的注意力缺陷也是‘多动症’的一个分支。”事实上，这些让家长们感到陌生的问题在人群中早有了一定数量的存在。据2015年《中国注意缺陷多动障碍防治指南》显示，“ADHD”在中国的患病率为5%-10%，患儿数量在2300万左右。这其中，会有2/3的人持续到成年。目前，“ADHD”的就诊率仅为10%左右。关于阅读障碍，北京师范大学心理系教授舒华的研究指出，在中国，大约有5%-8%的适龄儿童有阅读障碍——这意味着每10到20个孩子中就可能有一个，总人数约1500万。舒华在接受媒体采访时解释，如果一个孩子有正常的智商和教育机会，排除情绪和动机等因素，若阅读能力明显比同龄人落后，就可以认定为阅读障碍。门诊里一位爸爸终于理解了儿子为什么频繁看错字看漏字，越来越不肯读题，还常常说“字会跳动”。但他想不通，“为什么这个事情会落在我们身上”。对于家长而言，这可能并不是最绝望的诊断结果。当一位妈妈听到吴丹丹说她的孩子智力水平低于及格线时，她愣怔了几秒钟，犹豫着问，“弱智么？”然后趴在桌子上，头闷进手臂里。“这谈不上弱智，她不是一个特别机灵的娃，但不能说她有问题......”吴丹丹的解释她压根听不进去。吴丹丹说，这只是初步测试，还需要做脑电波、甲状腺功能检查。她着急地问，“这是由甲状腺引起的么？”确定只是例行的排查后，她沉默了。诊室外，亲子之间的争吵常常发生，一个十几岁的少年对着妈妈吼，“你骗人，你说我脑子有问题，我脑子没问题！”这位妈妈脸通红，拿着之前的诊疗单想让吴丹丹帮忙看看。儿子不愿意进来，她全程没有坐下，自顾自地说，“我都让他搞乱了”。吴丹丹说，很多“多动症”孩子随着年龄的增长出现“共病”（指同时伴有其他问题）的概率会增加。她解释，这些孩子容易冲动，与人发生摩擦也多。这意味着他受到的批评指责也会相对更多，同时由于注意力不集中，学业的成就感也会较低，最终有可能彻底厌学，或患上抑郁症，社会功能受损严重。在当下的社会环境中，一个孩子的自尊和自我成就感几乎全都来自于学业和同伴关系，“一旦这个塌了，后面可能都塌了”。对于学龄期孩子的“ADHD”，药物治疗是最有效的方法，吴丹丹说，但对于一些孩子来说，初中以后，相对最佳的治疗期已经过去了。她常常感到可惜，“尽早治疗纠正，多动症对学习、生活的影响是可以越来越小的。”“ADHD”孩子的家长正在医院组织的家长课堂上学习
在南京市儿童医院，被确诊“ADHD”以后，6周岁以上的适龄儿童可以选择药物治疗。目前可供选择的药物是两种：专注达、择思达——在中国，这是针对“ADHD”最有效的医疗手段。药物伴随着副作用，最常见的是食欲不振、睡眠问题。尽管副作用的发生是概率问题，但家长要为发生在自己孩子身上做好准备。药物治疗每个月开销1000元左右，在很多城市，这笔钱并不在医保报销的名录里。还可以选择每周四、五开展的行为干预训练，但同样费用不菲，比起药物治疗，行为干预训练见效较为缓慢。很多家长会问，周末没有么？平日孩子要上课，他们要上班，实在没时间。吴丹丹每次都会无奈地回答，“我们也是要休息的呀”。一旦为孩子作出选择，经济成本、时间成本都在考验着家长。陈静生活在这种考验之中已经九年了。女儿在小学三年级时被确诊为“ADHD”。得知确诊那一刻，她没法接受“自己的孩子真的和别人的不一样”。不能被落下的紧迫感让她选择了吃药，因为“马上就要高年级了，行为干预训练每周都要请假，不上学怎么行呢？”这一吃，就吃了八年。今年六月，她的女儿即将参加高考。接受采访这天，陈静常常说起的遗憾是，如果在女儿幼儿园出现异常时，她能意识到这并不是“孩子淘气”“难带”，从那时就开始做行为干预训练，也许就不用经历漫长的服药期。关于用药物介入“ADHD”，也有一些学者持反对态度。在《不正常的人？台湾精神医学与现代性的治理》一书中，作者提到，医生常常关注孩子的功能减损如何影响他个人甚至家庭。然而，功能其实是社会建构的产物。在一个过度将学业成绩等同于能力的社会体制当中，孩子学业成绩不佳才会被视为功能减损，引发他人负面的反应，致使孩子遭受挫折。陈静设想过另外的可能：让女儿推迟一年读书，不吃药，做行为干预训练，或者脱离应试教育。医生也告诉她，“多动症”患者当中有22%的人会随着年龄的增长自愈，但这个选择需要父母有更加强大的内心，要做好孩子可能没办法顺利完成学业的准备。而她“没有那个胆量去尝试”。在陈静看来，女儿出生在一个普通的工薪家庭，人生的好出路似乎只有考上好大学这一条。“我没有丰厚的资产能负担她不学习、不参加高考的后果。如果我有强大的经济基础，咱不学就不学了。就开心快乐地长大，对吧？我很现实，确实很现实。”在门诊的第三天，我遇到了陈颂文。他的儿子今年10岁，一年级下学期被诊断为“ADHD”。到了二年级，他们发现，儿子同时还伴随着“阅读障碍”。这也是“ADHD”孩子常常出现的“共病”之一。据媒体报道，2016-2020年，北医六院共诊断了601个患“ADHD”的儿童，其中200多个有阅读障碍。陈颂文原本在上海开公司，为了孩子，他把公司交给别人打理，自己回到安徽老家工作。孩子的妈妈李慧颖也结束了自己13年的事业，成为全职妈妈。她曾经找过补习老师，但老师说，你还是回家先把认字教好，要不然怎么学呢？在孩子更小的时候，像中国大部分家庭一样，陈颂文和李慧颖忙于工作，把孩子丢给爷爷奶奶。幼儿园教的童谣、儿歌、故事大多可以靠听来记忆，儿子都会说。李慧颖现在回想，小时候教儿子认字，他总是记不住，但他们以为只是“男孩子开窍慢一点”。李慧颖反思，他们丢失了太多的时间，错过了孩子大脑系统发育最好的时候。现在，她都会建议自己的朋友，孩子生下来要自己带，哪怕辞职一两年。只有这样，才会更了解自己的孩子，更早地发现问题。在“学习困难”门诊，互联网世界一次又一次爆发的关于教育焦虑的讨论更加具体。一位“多动症”孩子的妈妈问吴丹丹，我是不是也需要吃药啊？还有一位家长询问药量要不要加，她看到病友群里其他孩子吃两粒，而她的孩子只吃一粒，她觉得少了。“药不是好东西，不是越多越好”，吴丹丹反问她，“这也要比么？”开诊一年多来，吴丹丹发现，其实有超过20%的孩子并没有病症，只是成绩达不到家长的要求。有一对父母分别毕业于985、211的大学，孩子的智商测试是74分（80分及格），属于“边缘智力水平”。小孩没有“多动症”，也没有“读写障碍”。但父母难以接受，“我一个985、211的毕业生为什么生出这样一个儿子？”很多时候，家长宁可孩子有其他方面的障碍，也不愿承认孩子天生普通。一位家长反复跟吴丹丹确认，孩子成绩不好是不是因为“阅读障碍”？事实上，这个孩子做的测评显示智力水平较低。对于这些家长来说，解决焦虑的真正办法就是放低期待，接受自己的孩子只是一个普通人，甚至不及普通。吴丹丹说，“但每个家长都觉得我们家娃是最好、最聪明的。”对于家长们来说，照顾“ADHD”和“阅读障碍”的孩子就像是在打一场持久战。每次到门诊取药，陈静都会看到很多焦虑的父母，他们就像曾经的自己——小学一二年级就陪着孩子写作业写到夜里12点，别人家孩子在学校里好好的，只有自己天天接到老师电话，“老找我我也急，我天天也要上班，对不对？”老师急，家长也急，孩子夹在中间挨骂、挨打，出现的问题也越来越多。陈静说，如果用现在的心态养孩子，她一定和老师说，您多包容一点，我们家长多配合一点，给孩子一个更大的空间。这种心态的改变不是突然发生的，那是在漫长的9年里，在试错、调整的过程中，不断地去学习如何接住一个和当下社会标准不太一样的孩子。家长要从很多细微的事情做起。吴丹丹说，有些孩子还不会吞胶囊，家长要买专门的空胶囊来训练孩子吞咽胶囊的能力。需要带着孩子多做体育运动，促进大脑发育，她对每一个家长几乎都会提出这样的要求，但真正做到的很少。做不到的理由也是相似的：写作业时间不够。吴丹丹说，”在家长看来，学习是最主要的，只要能维持这个功能，其他都没有关系”。她提示家长要改变教育方法，学会奖励、惩罚，要加强对孩子的行为管理，但很多家长反馈：控制不住自己的脾气，或者是我打也打了，骂也骂了。整个治疗的过程中，家庭教育是非常重要的环节。在门诊，吴丹丹常和家长说一句话，“他不跟我们回家，跟你们回家”。黄懿钖也有同样的观点。她说，父母的养育方式、家庭成员之间的互动方式不改变，孩子的问题行为就难以得到根本改变。女儿开始吃药后，会感到疲惫，不想上晚自习。只要女儿提出要求，陈静都会跟老师请假。孩子吃药出现副作用，食欲不好，她就精心搭配一日三餐，让孩子带去学校，从初中开始坚持到现在。9年间，每个月她都会准时到医院拿药，和医生交流，风雨无阻。女儿吃的“专注达”是“红处方药物”，必须由专业的医生开出，一次最多开一个月的量。陈静的这种坚持不是所有人都能做到的，吴丹丹说，她在门诊见过很多“闪送”的工作人员，都是帮家长取药的。这种情况下，她无法和家长沟通，获取不到任何关于孩子的有效信息。两个月后，陈静的女儿就要高考了，她的“战斗”即将结束。但现在，她有更苦恼的问题，女儿在高考前就满18周岁了，这意味着，她没有办法在儿童医院继续就诊、拿药。而成人想要开“专注达”，又要重新诊断，这其中会有什么变数，她也不知道。如果药物不能维持到女儿高考结束，那多年的努力还会有结果吗？对于陈颂文和李慧颖来说，他们的“战争”才刚刚开始。从儿子确诊“ADHD”到发现伴随读写障碍，他们用了近一年的时间——吃了一年的药，李慧颖发现儿子的学习没有任何改变，她在网上搜到了《我不是笨小孩》这部专门讲述“阅读障碍”的纪录片，终于懂了，原来儿子还有这个毛病。但在中国，目前还没有真正解决“阅读障碍”的系统性方法。这也是考验家长的地方。过去三年，她日复一日地教儿子指读、默写字词和古诗。她把儿子的课本提前买来做教案，在百度、抖音、小红书这些平台上找小学老师分享的方法备课。她还把语文课本录成音频，在开车送孩子上学的路上、早上起床后、晚上睡觉前当背景音乐滚动播放给他听。他能背下来，但到了读写的时候，儿子的反馈“就像沙漏一样”。刚刚过去的寒假，她用15天时间，每天教一遍，儿子终于一个字不错地默写下了《望天门山》。这是儿子上一年级以来，第一次能够完整默写一首诗。但过了个年，隔了一两天再默写，“完蛋了，‘楚’字的下半部分又变成了‘足球’的‘足’。字的左右两边又开始颠倒。”“很煎熬的。”在儿子二年级的时候，她感觉到自己也抑郁了，“你天天看着他，但你一点成就感也没有”。与此同时，她的儿子也没有成就感。李慧颖说，尽管老师已经尽最大努力照顾他，不公布成绩，他的卷子下课以后才会单独发给他，他也没有受到任何嘲笑，“但在他的小社会里，他在长大，他知道自己不一样。”儿子常常问李慧颖，为什么我老是记不住？为什么别的同学考七八十分老师会在课上直接问，而他不会被质问？“这种问题对孩子、家庭最大的伤害在于它是隐性的。”李慧颖说，如果孩子是自闭症或者其他残障问题，那是显现的，别人可能还抱有同情和理解。但孩子看上去活泼可爱，在外人看来，他成绩不好是父母不努力、不管孩子。“虽然已经不去跟人比，但在中国这种学习环境中，压力自己也会给自己，因为你终归是一个社会人，谁不要个面子？不较个劲？”李慧颖说。“学习困难”门诊试图解决一系列病症，但这个问题也关乎教育——家庭如何接住一个“偏离标准”的孩子，学校、社会又有多大的空间接纳他们。王虹是我在“学习困难”门诊中遇到的最纠结的一位家长。她是一个初一孩子的妈妈。升初中以来，班主任经常给她打电话，话语间，那句“你家孩子不正常”像刀子一样插进她心里。2月底，她第一次带儿子来到门诊。确诊“ADHD”后，医生开了药。吃药第一天，班主任发来消息说“今天白天表现比较好”——儿子不再打扰别人，也不学着老师做动作。但代价是，他恶心呕吐、浑身乏力，连胆汁都吐出来了。王虹担心儿子的身体，只吃了一天药就停了。她告诉班主任自己停药了，想再观察观察。这之后，她有一种孩子被老师放弃了的感觉——儿子作业没完成，班主任也不再发消息了。王虹说，儿子的班主任曾经想让她给孩子办休学，“老师要的是好管理的孩子”，她的儿子做不到这一点。现在她也不知道该怎么办，停药以后，原本计划带着儿子去医院看看，但江苏又出现了疫情，他们现在无法出行。对于老师而言，与这样的孩子打交道并非易事。我在微博上看到一位老师发布的动态：让患有重度多动症和学习障碍的孩子拉低一个班级的优秀率和平均分，对教师真的客观公平吗？这位老师是北京一所小学的语文老师兼班主任。从一年级到五年级，对这个孩子的关照占用了她很大一部分时间。她每周要上八九节课，还要备课、判作文、判卷子。作为班主任，她同时要负责疫情排查，随时跟家长交流。在这之外，她每天要拿出时间，一对一地盯着这个孩子改错。“神农尝百草”这五个字，她盯着他抄了10遍，考试的时候，他依然写成“神农藏百草”。一起阅卷的老师看到这个答案，打趣说，“写得真逗。”她说，“我真的已经付出努力了，他耗费我太多精力，但收效太少。”这个孩子拉低了全班的平均分，语文考试，别人几乎都是90分，他只有70多分。评优秀作业，只要查到他的，影响就会很不好。她说，“他伤害不了你，你也别想赶走他，只能把他熬走，等他毕业。很无奈，面对这样的孩子，学校也没有更多的办法。”在采访中，这个老师也表露出对这个“不符合标准的孩子”未来的担忧。她说，上了初高中以后，课业负担加重，不会再有老师手把手教他，而学习是一生的事，眼下的方法并不是长久之计。来门诊那天，陈颂文和吴丹丹交流过，想给孩子休学。妻子李慧颖中文系毕业，计划自己在家教。吴丹丹阻止了，“一定要维持他正常的社交功能，彻底把他带回家，他很快就会边缘了。他会愈发觉得自己跟别人不一样。”之所以产生休学的想法，因为实在是不知道怎么去帮助孩子。儿子现在座位前后左右的同学，李慧颖都找他们的家长“打过招呼”。但随着年龄的增长，到了青春期，儿子的情绪会发生变化。升了初中，也许不会再有这么好的同学和老师关照，他又该怎么去面对……只要一想到这些以后需要看运气的事情，她就会感到焦虑。采访中，几位医生都提到，老师在这个过程中扮演着很重要的角色。这些孩子一半的时间在家庭，另一半在学校，既需要家长的关注，也需要老师的鼓励。吴丹丹说，来门诊，最理想的状态是家长和老师一起来。但她只遇到过一次。那是一位小学老师，她每两个月跟着家长来一次，能列出孩子在学校发生了几次冲动性的行为以及他的情绪状态。这个孩子在服药一年后就停药了，治疗效果非常好，但这种情况并不多见。父母意识到问题，投入了时间，老师的付出也必不可少。“这样的孩子非常考验家庭、学校在内的每一方的应对能力和配合程度”。陈颂文也想过让儿子离开应试教育体系。他打听了一些在广州、上海的更适合儿子的学校。但一年学费20万元，加上住宿、生活开销得四五十万元。他也咨询过生活在北欧的朋友，得到的答复是，像他儿子这样的孩子在那边也很常见，但他们没什么压力。对于那里的孩子而言，真正坐在课堂里学知识的时间并不长，大量的时间都在户外运动、画画等。朋友说，“我们（自己）都是从应试教育里起来的，这个真的不一样”。对于陈颂文而言，现实的问题是，即便在数年几百万的投入之下，他的孩子最终还是要进入社会，而社会竞争是很残酷的。一位成人“阅读障碍”患者告诉我，她在高中时期才确诊，在那之前，她一直以为自己脑袋里长了肿瘤。之后又诊断出重度抑郁症，加之家庭环境的动荡，她的状态也时好时坏。大专毕业后，她找过很多工作，在一家制作投标书的公司因为看字颠倒的问题，干了两个月就走了。在奶茶店，因为记东西颠倒，小料总放错，一周后也辞职了。目前，她已经两年没有上班，最大的愿望就是找到一份稳定的工作。家长们请假、调班，有的特地从外地赶来，行色匆忙。在呼叫下一个就诊人的间隙，不断有家长推门询问：能不能加号？3月8日这天，距离上午的门诊结束还有9分钟，吴丹丹已经加了12个号。她又开始重复回答家长们的疑问：用药的副作用？要吃多久的药才能好……在采访最后，她和我说，用药物改善孩子的核心症状很容易，但想真正改善他的社会功能，单靠医生、单靠药真的很难。（为保护受访者隐私，文中除吴丹丹、刘倩琦、黄懿钖外，均为化名）【版权声明】本作品的著作权等知识产权归北京青年报社所有，未经授权，不得转载。我带着8户上海老人一起团购抢货
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