编者按
截止北京时间2022年4月26日，美国累计确诊病例突破8200万，美国平均每4人中有1人确诊新冠，病亡病例最多的国家也是美国，每337人中就有一人死于新冠。在新冠疫情下，美国医疗体系几乎完全无力保护人民的健康与生命，让人们开始反思：原来自己过去对美国的想象，与现实的差距如此巨大。保马今日推送陈美霞老师为《重病的美国》（大陆译本为《美国的痼疾》）一书所写的序言。陈老师认为这本书是作者身为一个良心知识分子对美国医疗体系的控诉。陈老师在文中指出，美国虽是世界最富强的国家，医疗体系却是最没效率的、市场化程度最深的。西方已开发国家中，美国是唯一没有全民健保或全民免费医疗的国家。医疗在美国是一项特权，不是人权。
保马4月16日“每日一书”曾推送《美国的痼疾：一位历史学家对疫情的反思》，这本书早在2020年就已推出了台湾译本《重病的美国》，陈美霞老师为该书写了推荐序。感谢陈老师对保马的大力支持！
美国良心知识分子对医疗
体系的控诉
文|陈美霞
新冠病毒（COVID-19）2019年年底肆虐中国大陆之后，流行全球，目前全世界已经有5亿多确诊病例，死亡人数620万。美国、印度、巴西、英国、意大利、法国、西班牙……等等，有成千上万的人感染新冠病毒、有成千上万的人因此死亡。这样的全球性灾难对人类来说，是多么巨大的打击，又造成多大的损失呀！
左：大陆译本《美国的痼疾：一位历史学家对疫情的反思》，商务印书馆，2022年3月（点击图片跳转至详情）
右：《重病的美国：大疫情时代的关键4堂课，我们如何反思医疗、人权与自由》，联经出版社，2020年11月
我们作为这个密切相互牵连的世界地球村的一员，更该关注：各国负责防治传染病及维护人民健康的公共卫生与医疗体系，为何无法有效保护人民的健康与生命？提摩希·史奈德这本书关注的正是这个问题，他说的是与自身相关的：美国医疗体系。
史奈德在他的「致谢」中自谦：这本书是他「从充斥种种问题的美国医疗体系逃出来的故事」。然而，以笔者多年对美国医疗体系及其与世界其他国家比较研究的了解，我却认为，这本书是从更积极的角度，是作者身为一个良心知识分子对美国医疗体系的控诉。
2010-2017年，美国各州“中年人”死亡率变化（颜色越深增长幅度越大）
让我们先简单分析美国医疗体系。美国虽是世界最富强的国家，医疗体系却是最没效率的：美国人口占全世界人口的4％，全国总医疗保健支出却占全世界总医疗保健支出的几乎一半！在2018年，他们的医疗保健支出已经是3.6兆美元这样的天文数字。
美国医疗体系是世界上市场化程度最深的。本该是治病救人的场域，变成医疗商品买卖、医疗资本家赚取利润、华尔街投资家的最爱。美国也是西方已开发国家中唯一没有全民健保的。医疗资本不断扩张的结果，使得人们的医疗费用异常高，保险费也水涨船高，许多美国人买不起医疗保险。
《老友记》中Joe得了疝气疼的站不起来，却因为保险过期不敢去医院。
10年前，美国没有医疗保险的人有4,600多万。欧巴马上台后，推出「欧记健保」（Obamacare），协助美国人买保险，但目前仍有2,800多万美国人没有医疗保险。没有医疗保险的美国人不敢生病，因为一旦生病就很可能倾家荡产；有医疗保险的人也终日惶惶不安，因为保险不见得给付所有的医疗费用。
“奥巴马医改计划”
美国的医疗科技在西方国家首屈一指，但医疗体系无论在服务的价格、质量，还是可近性、公平性、安全性等等方面，却是二流的。美国人的健康以婴儿死亡率及平均余命评估，在已开发国家中敬陪末座。过去5年来，美国人平均余命处于停滞状态，其中两年甚至不升反降。
接着，让我们将美国医疗体系与世界各国做个比较。医疗体系分两大面向：财务支付制度及医疗服务提供系统。就此两大面向再分类，大致有三大类：国家健康服务体系（National Health Service）、全民健康保险体系（National Health Insurance）、市场主导的医疗体系（Market-driven Medical Care System）。
拥有国家健康服务体系的国家包括英国、丹麦、挪威、瑞典等。这个体系最大的特色，是国家健保财务支出主要来自政府税收，医疗服务提供系统也大多是公部门。这些国家的健保体系提供的医疗是一种社会福利、不是商品，人民不需缴保费，看病时基本上不需自掏腰包，也没有部分负担。这样的体系把人民的医疗视为政府的责任，是人权，不是特权。因此，以多数人民的立场来看，此医疗体系是最文明的。
“欧记健保”
拥有全民健康保险体系的国家／地区包括加拿大、德国、法国、日本、韩国与台湾。这个体系主要以社会保险支付人民的医疗，确保全民或大多数人民生病时可以得到基本的医疗支付，不至于倾家荡产。但是，这些国家／地区的医疗院所基本上是市场化、是要赚取利润的，因此，它提供给人民的医疗，不是像第一类国家是免费服务，而是商品；除了少数低收入户及残障者以外，民众生病必须以事先缴健保费、直接支付部分负担以及自费支付全民健保不给付的医疗服务的方式，购买他们需要的医疗商品。在这些国家／地区，医疗不是人权，是商品。这一类医疗体系的文明程度比第一类国家稍差，但比接下来要谈的第三类好。
我在前文提过，西方已开发国家中，美国是唯一没有全民健保或全民免费医疗的国家。美国的医疗体系是完全市场化的，医疗是一种买卖关系，有钱人可以买到好的医疗商品，没钱的人不但买不到可以治疗他们疾病的医疗商品，还可能会因为支付极高的医疗费用而破产。医疗在美国是一项特权，不是人权。以大多数（尤其中下阶层）美国人的立场来说，美国的医疗体系可以说是全球最差、最不文明的。
我一直认为，生活在全世界最贵、最没有效率、最不文明，医疗质量又是二流的医疗体系之下，美国人民在寻求医疗服务的过程中，必然会遭遇诸多困难与挫折，也必然因而怒火中烧。然而，我过去居住美国20年的经验里，几乎没见过美国人集体反抗这个体系的不合理、不公义，因此常禁不住在心底嘀咕：「美国人民，你为什么不生气？」
2019年美国医疗消费总支出，按资金来源分类（单位：Billion$）
千禧年代末，自美返台后的我在任教的成功大学公共卫生研究所开课，其中两堂谈美国医疗体系的政治经济学分析。我想要以影片教学引发修课同学的兴趣，在搜寻素材时，找到了美国著名导演麦克·摩尔（Michael Moore）的纪录片《健保真要命》（Sicko）。这部纪录片把美国草根人物受健康问题、疾病所苦，寻求医疗服务过程中的挫折、痛苦、无奈、愤怒，展现得淋漓尽致。看完这部纪录片，我才猛然醒悟：原来美国人并不是不生气，事实上，他们的怒火一直闷烧，有如活火山，只要有良心的人起来组织他们，随时可以爆发！
麦克·摩尔纪录片《Sicko》
距离《健保真要命》2007年在美国轰动推出后13年，2020年，新冠病毒肆虐全球，美国的确诊病例数及死亡人数高居世界之首。全世界的人万分惊奇与不解：美国公卫医疗体系怎么了？
就在此时，本书作者史奈德不幸得了阑尾炎，接着又因美国医疗体系的种种错误与缺陷得了败血症、命在旦夕，他在短短3个月间进出5家医院，重病3个月，在几乎是灾难性的医疗过程中捡回一条命、「历劫归来」。
重病时，他「一边感到强烈的愤怒」、一边写下笔记，「试图理解所发生的一切」。正是这个强烈的愤怒（与《健保真要命》中生病的美国人同等强烈的愤怒！）和书写支持他活下去，并在「逃离美国医疗体系」之后，写出这本书。
史奈德是美国耶鲁大学杰出的历史学者，钻研东、中欧及纳粹大屠杀历史，著作等身，他的书得过许多学术奖项。从这本书可看出，他是一位有敏锐观察力与深刻分析力的知识分子，而且更重要的是，他有反省力、有良心。
史奈德家第一个小孩诞生时，他正在维也纳做研究，与妻子一起上当地福利体系提供的免费生产课程。当奥地利人告诉他们，奥地利人有「两年有薪育儿假」时，史奈德防卫性地回以美国大学也给予他「相对不错的」一学期育婴假，又谈到美国的「无薪育婴假」，没想到对方听了很吃惊，认为这根本不够，似乎觉得美国福利制度不太文明。
史奈德于是突然觉得「很丢脸」，羞愧地反省：他觉得自己在美国反正没有比别人差，就心满意足，于是看不到美国医疗体系有多糟糕，更看不到它其实可以变得更好。他又进一步自省：就是这种遍及美国的心态，使得美国的福利制度、医疗体系的问题长久无法改变。
正是史奈德的反省力、知识分子的良心，督促他有系统地写出自己在医疗体系的经历并出版。他知道，虽然自己「从充斥种种问题的美国医疗体系逃出来」，但还有许多人「至今仍深陷其中」，而且在新冠疫情下，这个恶劣环境可能变得更糟糕。
《美国医疗体系正在杀人》，纽约时报截图
史奈德根据他在美国医疗体系的亲身经历，加上对照在美国与在国外生产的经验，用关键四堂课的方式阐述、分析美国医疗体系：
第一堂论医疗应该是人权还是特权？第二堂质问在利润至上的医疗体系下，美国小孩从出生到长大成人的过程中，到底有没有自由？（他指出，没有好的医疗照护、没有健康，就没有自由。）第三堂则指出，国家假如没有提供人民应有的信息及知识，甚至掩盖真相，则人民没有自由可言，更揭露川普总统许多掩盖真相、隐瞒新冠疫情严重度的行径，严厉批判他以威权主义治理美国，进而威胁到人民的自由，甚至生命。最后一堂课，他以美国总统富兰克林的话「社会的病，就藏在大官的巨额薪酬和赞助之中」为引，批判在利润与市场主导的美国医疗体系下，医师地位大幅下降，再也没有发言权与决定权，被保险公司及私人资本左右。史奈德认为，一个好的医疗体系，必须把医疗重新交给医师。
《美国医学会杂志》报告：1959-2017年美国预期寿命和死亡率
美国在二战后一直是资本主义世界中的霸主，再加上西方主流意识形态的影响，多数人对美国的想象是：「美国方方面面都强，医疗体系也必然超好。」然而，在新冠疫情下，美国医疗体系几乎完全无力保护人民的健康与生命，让人们开始反思：原来自己过去对美国的想象，与现实的差距如此巨大。正是在此时刻，联经出版公司团队有眼光与格局，理解到史奈德这本书的重要性，在美国出版后数个月内火速将之翻译出版，为台湾公卫与医疗的民众教育做了令人激赏的功德。
本书短小精悍，中文翻译顺畅，只要拨出周末一天半天的时间，就可以阅读完毕。读者们若想更进一步了解美国人在医疗体系中的挣扎，看完本书，不妨再观赏《健保真要命》这部在坎城电影节首映时，获得2000位观众起立鼓掌长达17分钟的纪录片。《重病的美国》与这部纪录片，都代表美国草根民众对医疗体系的悲歌与控诉，透过它们，我们能破除误解与想象，更全面、真实地理解美国医疗体系，也更了解美国的问题。
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提摩希·史奈德《重病的美国：大疫情时代的关键4堂课，我们如何反思医疗、人权与自由》电子版，请点击文末“阅读原文”（提取码：52s9）获取。
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