职业医生眼中的医学检查
2021-05-27 星期四
不能深刻理解医学检查的局限，你寻求的检查很容易误入歧途。
我刚开始工作的时候，遇到过一个病人，是一位中年男士。他来看病不是因为什么不舒服，而是要把医院的检查都做一遍，看看身体有什么毛病。这不是我的夸张，而是他原话就是这样，就是要把我们医院所有的检查都做一遍。这样的患者要求是无法满足的，不管病人多有钱都无法满足。他的要求包含了对于检查的好几个认识错误。如果是一个非专业的普通人，有这样的错误认识是正常的。但如果医生顺从这样的认识，或者医生本人故意宣传这样的错误认识，那就是缺乏专业精神，或者就是学艺不精。我想有这样想法和要求的人，这个人不是第一个，也不会是最后一个。在对于医学的认识误区中，关于检查的认识误区是最多、也最严重的。为什么说这种要把所有检查都做一遍的要求是错误的呢？有几方面原因：第一是对检查的目的外行。医学检查的目的无非两个，筛查和诊断。筛查是针对高危或普通人群，查体也算是筛查。诊断则是为了帮助搞清楚病人的疾病。筛查也好，诊断也好，都是针对某一种或几种疾病，不可能针对所有疾病。指望通过一系列检查就把身体内潜在的疾病全都检查出来，或者能够诊断所有的疾病，这是不现实的，至少在未来相当长的时间都不现实。第二是对检查的内容外行。如果了解医学检查的复杂性，乃至某些医学检查的潜在危害性，就不会要求无限制地进行医学检查了。举个极端的例子，活检和病理是对疾病诊断最精确的方法，但活检往往都有侵入性，有的还有比较大的风险。如果给每个器官都做一下活检，那无疑会给身体造成很大的创伤，把一个没病的身体鼓捣出病来。第三是对检查的准确性外行。即便把能做的检查都做了，目前也还没有一个百分之百准确的检查；即便是准确性最高的检查，也会有一定的错误。而相当多的检查错误率还不低。在这个前提下，如何采信和解读检查结果，不光要有医学知识，还要对医疗环境比较熟悉。这是常人难以掌握的。我们有必要从目的、内容和准确性三个方面来讨论关于检查的迷思。前面已经说过，医学检查的目的无非是筛查和诊断。而筛查和诊断需要有更具体的目的，这个在检查之前就要确定下来。如果是一些有经验的，水平比较高的医生，还会提前根据可能的检查结果制定预案。目前对于筛查性质的检查有很多争议，现实中也有很多不合理的地方。比较各个医疗机构、地方和国家的筛查措施就可以发现这个问题。有些检查的不同固然有不同疾病谱和不同环境的考量，但更多的不同只是由于习惯和决策。比如国内查体几乎都查血常规，而在美国，很多健康体检都不查这东西。如果是在缺铁性贫血非常普遍的地区，普查血常规还算合理，但显然国内大多数地区不是这样。普查血常规就只是一个习惯问题。如何筛查，既要考虑到整体人群的疾病谱和风险，也要考虑个体因素。政府部门和权威机构会针对一些疾病制定筛查政策，筛查政策一般考虑两方面因素，一是疾病的发病率和造成的损失，另一个是筛查的成本。这方面的典型应该是针对高血压的筛查。高血压是很多疾病的病因，发病率非常高，控制高血压对个人和社会有大的收益，而且高血压的筛查非常简单，只要有个血压计，稍微培训一下就可以了。从这个角度来说，对很多高发恶性肿瘤的筛查也很有意义，包括肺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、宫颈癌、乳腺癌等等。有意义筛查的对立面，就是没什么意义的筛查。这方面的典型是对脂肪肝的筛查。虽然脂肪肝筛查看似也不复杂，做一个腹部超声就可以了，但实际意义并不大。因为大部分所谓的脂肪肝是单纯性脂肪肝，这样的情况筛查出来也没有必要处理，大部分人的脂肪肝也不会进展。对于个人来说，如果没有特别的高危因素，比如吸烟、家族史、外伤史、特殊的工作史、接触史等等，需要做的筛查就是根据政府和权威机构的指导意见，政府和机构建议做的就去做，没有建议的就可以不管。如果有高危因素，则还需要根据风险增加筛查项目。除了筛查，检查的另外一个重要目的是帮助诊断疾病。这针对的是那些有症状或其它异常而就诊的患者。显然病人找医生看病不是要知道自己有病没病，而是要知道自己得的是什么病，有多严重。这就涉及到下一个问题：检查的内容。医学检查的内容，按照教科书上的分类，分为体格检查、实验室检查和辅助检查。体格检查有的还翻译成物理检查，所用的工具就是医生的感官，包括视觉、听觉和触觉。传统分类叫做视触叩听，除了医生的感觉器官，还会用到一些物理检查工具，比如听诊器、叩诊锤，以及检查耳朵和眼睛的专用工具等。实验室检查除了最常用的抽血检查，还有尿液、体液检查等。在国内实验室检查一般是属于医院的检验科，是一个相对独立的科室，负责的是检验人员。在美国则是归属于病理科，由病理医生负责。在中国检验科和病理科是两个同等和独立的科室。不管是统一的病理科还是分开的检验科和病理科，下面又分成很多不同的专业。在检验科里，有常规的血液学检查，还有专门的免疫学检查、生物化学检查、微生物检查等；病理科里面还有解剖病理、免疫组化、细胞病理等等。辅助检查其实是站在临床医生角度来命名的。最重要的检查当属影像学检查，包括拍胸片、CT、磁共振、超声等等，此外还有心电图、脑电图、肺功能、核医学等。这么多的检查，第一个问题是怎么选的问题，这个权利归属于患者的主管医生，确切说是临床医生。现代医学越来越依赖于各种各样的检查，在这些检查之前，医生只能依靠问病史和体格检查来诊断疾病。离开了这些检查，很多高精尖的医疗技术都无法展开，甚至于当今大部分的疾病都无法诊断。而做这些检查的都不是临床医生，凭什么临床医生还是主导呢？这由责任和能力决定。只有临床医生才能更好判断哪些检查是最合适的，哪些检查是没有必要的，因为只有临床医生接受过这方面的培训。对于疾病的临床表现，还有发病机理，其实任何医生都在医学院学习过，但只有临床医生有实践，见过各种各样的病人，最重要的是和各种病人以及他们的家属直接打交道。只有临床医生在申请单上签字，这样的检查才有法律效力。你如果有熟人在影像科工作，他们可以私下给你做一个检查，有可能比一般病人检查得还仔细，但这样的检查没有法律效力。没有临床医生申请签字，光检查医生的签字也没用。虽然临床医生有这样的权限，但检查单也不是乱开的。在开检查之前，医生必须通过问病史和体格检查建立一个初步诊断，也就是最可能的诊断。如果这个诊断十分明确，或者说预判误诊的可能性很小，那一般就不用再做检查。除非误诊可能性比较大，而且误诊的后果可能会比较严重，才开具检查单。比如上呼吸道感染、感冒、湿疹、结膜炎这样基本不会误诊的疾病，那就基本不用做检查。国内有些医生给感冒的病人查血常规，理由是血常规可以判断是病毒还是细菌感染，这就是错误的。不要说不符合国际指南，这样做连国内的教科书都不符合。如果是一个中老年人，近期出现胃痛，最可能是消化不良，但也有可能是胃癌，要是后者，被误诊了后果会很严重，因此一般会要求胃镜检查。现在全世界的临床医生都有一个趋势，不光是中国，也包括美国，那就是医生体格检查的基本功越来越弱，越来越不受重视。其中的原因很复杂，不光是教育的问题，还有经济和管理方面的原因。比如现在要求病人住院时间尽量短，每个医生经手的病人尽量多，而且光多还不行，还得每年都有增长，也就是常说的快牛加鞭。这样医生能够花在病人身上的时间就越来越少。按照以往的要求，每个住院病人刚住院的时候都要做一个全面的体格检查，也就是从头到脚视触叩听全套，专科还有专门的检查，比如最复杂的神经科体检，光全面的神经科体检就和其它身体部位的全部体格检查花时间差不多。这样一套下来，最熟练的也得近半个小时。再加上问病史的时间，和病人交流的时间，保守估计应该需要一个多小时。病人住院以后，每天还要进行常规的集中体检，也就是重点检查。比如呼吸科和心脏科病人每天都要检查胸部，消化科病人每天都要检查腹部。而实际情况是，病人入院不到半个小时，护士就要催医嘱了，要不然过了时间就拿不上药了，临时用药还得让护士再多跑一趟。那么这样的体格检查究竟还有没有用、有没有必要？实话实说，对于大部分病人来说，确实没有必要，毕竟我们已经有了十分复杂和精密的仪器。换句话说，对于大部分病人来说，体格检查是发现不了什么有价值的线索的。但临床上就是这样，从来都是漏掉的东西是最关键的。我自己就有过教训。我曾经管过一个七十多岁的老太太，主诉是感冒后恶心呕吐，还有腹胀。按照消化科的常见状况治疗，几天后情况不见好转、还越来越差。后来查体的时候才发现肺里有啰音，病人的真正诊断是肺炎。典型的肺炎应该是咳嗽咳痰加发热，有的还会有胸痛，但老年人却可以表现得和急性胃肠炎很像。其实这都是写在教科书上的。问题的关键就是住院医生接诊时没有常规听心肺，或者虽然听了但学艺不精没有听出来。低年资医生经常犯的一个错误是不敢问，我自己也经历过。也许接诊的医生当时听到了啰音，但不确定自己听到的是什么，也不愿意向上级医生请教，就错过了最关键的细节。我最近看一本叫做《每个病人都有故事》（Every patient tells a story）的书，里面也讲到一个真实案例。一个胸痛怀疑是心梗的病人来了，实习医生被要求去量血压，他先量了一侧上肢的，结果正常，量另外一侧上肢的时候却怎么也量不出来。他不知道这意味着什么，以为是自己量血压的方法不对，但又不好意思承认，就随口说了一个和正常那一侧接近的数字。结果几个小时后，病人突然死亡。最后诊断是胸主动脉夹层破裂，而两侧上肢血压明显有差别是胸主动脉夹层破裂的一个重要体征。理论上说，每一个医学检查的申请单开出的前提是医生做完了病史采集和必要的体格检查。大部分医学检查申请单上，都会单列出症状和体征的选项。有的还会要求写明检查的原因和目的。不过很多医生在填体征那一项的时候，经常就直接写个“无”，检查原因和目的，勤快的写四个字“协助诊断”，懒一点的就写俩字“协诊”。按照要求，很多检查申请单其实检查科的医生可以打回去，但大多惹不起临床医生。医生不做体格检查的坏处首先是患者经济的损失，因为没做必要的检查，又怕漏诊其他疾病，所以一切都交给实验室检查和辅助检查来决定，每个住院病人会开出一堆套餐。不做体检对医生也会带来风险。因为没做体格检查，医疗文书中的体格检查又必须有，就大量复制粘贴，给女性查前列腺，给男性做妇科检查的笑话就出来了。病人入院第一次的记录又是病人可以直接复印的，哪些检查做了哪些没有做，病人凭借记忆就能区分出来。对病人连碰都没碰一下，自然不应该写触诊和叩诊，病人都没有见到医生掏出听诊器，自然不应该写听诊。强调医生的体格检查，当然不是否定实验室检查和辅助检查的价值。现代医学的进步，很大程度上是这些技术的进步。但是正如前面所说，任何一个病人需要做的检查都不是无限度的，医生的原则应该是尽量用最少的检查诊断清楚疾病，同时又不漏掉关键的检查。在这一点上，病人自己往往没有选择权，而且忽视交流、忽略传统的体格检查，也有病人一方的原因。有些病人迷信机器检查的程度比医生还要高。这就是下一个我们要谈的问题：怎样看待检查的准确性？任何检查都有一定的误差，误差的原因有技术本身的缺陷、质量控制问题、以及主观因素。每一种检查都是根据某种疾病原理和疾病表现来设计的。比如临床上诊断急性胆囊炎的墨菲氏征。具体是医生把左手的大拇指放在病人右侧肋弓中间的位置，然后让病人深吸气，如果病人因为疼痛突然停止吸气，这就是墨菲氏征阳性，可以初步诊断急性胆囊炎。这样检查的原理是根据大部分人胆囊的位置，以及器官炎症时会有触痛的特点。但如果是一个胸部以下感觉丧失的病人，或者是昏迷不醒的病人，这个检查就没有用。急性胆囊炎很多是胆结石造成的，因此治疗需要去除结石，必要的时候切除胆囊；对于这样的胆囊炎，超声检查意义就很大。但也有很多胆囊炎不是结石造成的，这样的病人超声检查就发现不了什么。很多疾病也是这样，并不是只有一种病因和发病机理，根据一种病因来设计的检查就无法诊断其它病因。比如肝炎，要是怀疑病毒性的，需要抽血查肝炎病毒抗原和抗体；如果怀疑是酒精性的，需要问出病人的饮酒史；如果是自身免疫性的，需要抽血查特殊的自身免疫性抗体。总之，任何检查都可能因为各种原因不能检查出疾病。因此在进行检查之前和之后，都要考虑到这样的情况。医生不仅需要了解检查的原理，还需要了解检查的误差有多大，误差的原因是什么。临床上还有一些令人困扰的阳性检查结果。这些阳性检查只有一少部分是错误，大部分是一些没有价值的描述和报告。这方面单凭医学院学习是掌握不了的，需要在临床上摸爬滚打一段时间才能了解，也就是一些老油子医生才能明白的事情。我以前写过一篇文章，题目叫做《对于有些检查结果不必大惊小怪》（见附录），罗列过其中一些常见的现象。比如“肺纹理增粗”、“脂肪肝”、“肝囊肿”、“钙化影”、“胆囊壁增厚”、“瓣膜轻度反流”、“浅表性胃炎”，“某一项肿瘤标记物轻度增高”等等。为什么说这些东西没有价值，只增加困扰呢？是因为这些描述大多和病人的病情没什么关系，也不能提示有什么样的疾病，有些干脆就是检查科的模板套话，任何人都是这样，即便没有任何异常也会这样写。即便是被认为是疾病诊断金标准的病理检查，也存在误差。因为病理检查也会受到很多条件限制，要是给病理科医生的材料不好，病理科医生也诊断不出来，而且有些疾病即便在病理科那里也不好区分。病理科医生不光有水平的差异，而且说话习惯也不一样。我们消化科医生最头疼的两种疾病鉴别是克罗恩病和结核病，因为这两种病的治疗和预后差别很大，要是诊断错了会出大问题。最佳的鉴别就是病理。曾经我们最烦病理科的是他们经常不给明确的结论，只写“疑似什么什么”。后来和熟悉的病理科主任聊天，才知道一般来说，他们科里写的“疑似”基本就是确诊。既然不存在完美的检查，那么最终是否采纳检查结果的权力还是在临床医生那里。医生在这个过程中是公安和法院集于一身的，既有调查权力，又有权决定哪些证据可以采用，来给疾病定性。有时候在一堆检查结果中，对疾病诊断有价值的结果就一两个。但习惯上，对于任何病人，医生都希望能从头到尾全面了解，还要和病人直接见面。就像前面所说，遗漏的东西往往是最有价值的。我一直忘不了的一个病人是我爱人一个同事的父亲，根据从电话和微信里告诉我的信息，看起来像是一般的消化不良。他们给了我一些检查结果，包括胃肠镜也没有异常。在我的坚持下，病人来医院见了我。一见面我就知道大事不妙，因为病人整个皮肤都是黄的。一做CT就确诊了胰腺癌晚期。这也是很多医生不愿意网络看病和微信看病的原因，病人抛过来一个对他来说如同天书一样的检查报告，但对医生来说什么意义也没有。有的病人还用手机拍一个放在桌子上的CT片，连原图都不肯发。别说我不是影像科医生，看片子外行，就算是影像科专业医生，也不可能从放在桌子上的片子上看到啥，那得用专门的阅片灯，或者至少在阳光充足的地方对着光源才能看。对于检查的认识误区不管是医生还是病人都存在。对于医学检查，不能过于迷信，也不能忽视。不管是有没有价值的检查单子，建议大家都要保存好，最好纸质和电子都有备份。尤其是身患慢性病的病人和家属，更要随时知道检查报告都在哪里，也不要听哪个医生说没有价值就扔了。（本文作者为消化科医生）看病查体都离不开各种检查化验，包括验血、B超检查、CT检查以及内窥镜检查等。这些检查在教科书上统一被称为“辅助检查”。为什么检查被定性为辅助？因为医学诊疗的主体还是医生和病人之间的交流，交流的目的在于弄清症状、查明病因、着手治疗，所有检查都是为这个目的服务的。当然，无论什么检查，要不要做、检查结果如何解读，甚至是否采信都必须由医生决定。备受争议的现状是，很多医生过度依赖检查结果，或把辅助检查当成规避和推脱责任的借口，总之医生成了辅助检查的奴隶。这种趋势甚至已经出现在很多病人身上。因为缺少相关的背景知识和实践经验，病人对检查结果的非专业解读往往与真相天差地别，比如对一些没什么意义的“异常”报告大惊小怪，甚至到了惶惶不可终日、全家如世界末日降临般抱头痛哭的程度。下面就是几个最常见的没有多少临床意义却容易引起恐慌的“异常”。“肺纹理增粗紊乱”常见于胸部平片、胸透、CT等检查报告中，经常被误解为肺炎、肺癌前兆，等等。肺纹理是肺动脉、肺静脉和支气管的显影，支气管的炎症、血管的扩张、血管周围的渗出等都可能导致肺纹理增粗。肺纹理增粗可以提示肺部和心脏有充血性的病变，但这是属于不同医生和不同病人的一个很主观的判断。因为缺少统一客观的判断标准，就导致很多没有呼吸系统和心血管疾病的正常人，也会被“发现”肺纹理增粗。所以，拿到这样的检查报告，先不要惊慌，可以做三件事情：一是把原始影像材料拿去找另外一个更专业的影像科医生解读。二是做另外一种影像学检查来印证，比如做过了平片，就再做一次CT；或做过了CT，就再做一次平片等等。三是请呼吸和心血管方面的专科医生总体评估——结合吸烟史、心肺体格检查等情况，综合评价检查结果的临床意义。“脂肪肝“、“钙化影”、“肝囊肿”、“肝血管瘤”、“胆囊壁厚”随着肥胖率和高脂血症患者的增加，腹部超声查体被发现有脂肪肝的人也越来越多，主要表现为肝脏的密度减低。超声诊断脂肪肝有两个问题：①诊断脂肪肝的金标准是脂肪穿刺后在显微镜下发现肝细胞内脂肪增多，但超声下的表现究竟和显微镜观察有多大的吻合度还未可知；②即便确定了脂肪肝，大多也属于预后良好的单纯性脂肪肝，不会恶化为肝炎或肝硬化。所以，与其过度关注超声下肝脏的密度，不如关心体重和腹围，以及血脂是否超标。肝脏内的钙化和肝囊肿、肝血管瘤（仅指体积较小、不存在压迫症状和破裂风险的），大多属于病因不明、没有症状、不会发展、也不需要治疗的纯影像学发现。胆囊壁厚大多也属于这样的表现，除非有胆囊结石和胆囊息肉，否则连复查随访都没必要。人的心脏有四个主要的瓣膜：两个在心房和心室之间，一个在主动脉根部，一个在肺动脉根部。瓣膜可以保证血液单向流动，阻止逆向流动。假如瓣膜关闭不全，就会有少量的血液反流。轻度的反流是生理性的，不会产生症状，也不需要治疗。有人一看自己心脏超声上四个瓣膜全都有轻度的反流，就以为得了什么严重的心脏病，于是开始心慌乏力，甚至能“感觉”到心口部位的反流。这种感觉更可能是因为焦虑导致的胃食管反流。当前，钡餐和胃镜对胃炎的诊断非常宽泛，做过这两种检查之一的人，几乎不可能得到正常乃至大致正常的诊断，即使完全正常也会 有个“浅表性胃炎”。在报告书中没准还会辅以“黏膜粗乱”或“充血水肿”的描述。其他几种情况在评估时需要结合病人的症状，但即便有胃病症状，钡餐和胃镜所诊断的“胃炎”也没有多少参考价值。这一点，大多数消化科专业医生都心知肚明，但习惯的能量还要等时间来衰减。肿瘤标记物常见的有癌胚抗原（CEA）、CA125，等等。从理论上来说，这些标记物仅在肿瘤细胞上高度表达，比如升高就提示体内有肿瘤的可能。检查这些标记物主要有两方面原因和价值：一是希望在肿瘤早期发出警示，提示进一步详细检查；二是追踪肿瘤病人的治疗效果，比如手术或放化疗后，降低提示治疗有效，再升高就警示有可能复发。但受多方面因素限制，当前这些肿瘤标记物还不能尽如人意，尤其是对于早期肿瘤的发现。经常见到这种情况：肿瘤标记物轻度升高，赶紧做全面系统检查，结果追踪几年也不见发生肿瘤。有些非肿瘤性疾病（比如炎症、腹水）也会使肿瘤标记物增高。虽然明显增高比较有意义，但高到多少才有意义，现在还没有定论。保守估计，在正常最高值2倍以内的增高大多没什么意义。以上是临床上经常遇到的几种情况，其他经常让人大惊小怪的“异常”检查结果还有很多，比如乳腺良性结节、甲状腺结节、老年人的轻度“骨质增生”、头颅CT或磁共振的“腔隙性脑梗”、主动脉钙化，等等。限于专业和篇幅，就不在此一一分析了。总之，疾病的诊断和身体健康状况需要专业人士整体、系统地评价，看到自己不懂或貌似吓人的检查结果，且不要焦虑，先听听医生怎么说。当然，过度焦虑不对，放松警惕也不应该。正确的态度应该是提高科学素养，注意积累医学常识，尊重专业知识，养成理性的思维习惯。如果某读者将本文过度解读，导致延误诊治，本人概不负责。
