鄂尔多斯新生儿感染死亡事件调查：致命的大肠杆菌，严重的人为“漏洞”
2021-05-27 星期四
2021年4月5日至12日，内蒙古鄂尔多斯中心医院东胜部新生儿科发生了感染暴发事件，11名新生儿先后有9例出现发热、感染性休克等症状，其中3例经救治无效死亡。5月25日，网上公开的一份国家卫生健康委办公厅《关于内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件通报的通知》（下称“通报”）称，该院新生儿科未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标；清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消毒工作，关键岗位人员力量受到削弱；发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。北京一家三甲医院感控负责人证实，此前国家卫健委曾就此事件做过通报，通报没有披露具体感染细节。此次感染事件暴发在鄂尔多斯中心医院的新生儿科重症监护病房（ICU），由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）引发，感染病例均为新生儿。上述三甲医院感控负责人回忆部分通报内容是，一开始有新生儿出现感染休克，医院没有诊断出具体的原因，后来有两个新生儿死亡。后续没有采取有力的措施，最终导致9名新生儿感染，死亡儿童也增加了一名。《财经·大健康》致电鄂尔多斯市委宣传部，对方证实，国家卫健委确实发了该通报，并直接接管了该事件的调查，具体情况不是很清楚，他们只起协调的作用，后续会就该事件发布说明。“谁也不愿意看到这样的事情发生。”前不久在该院生下二胎的刘眉（化名）告诉《财经·大健康》，“这个医院在鄂尔多斯市算是最好的，生孩子一般都在这个医院，人特别多”。上述通报称，当地已责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。5月27日，《财经·大健康》从鄂尔多斯卫健委医政医管科一位工作人员处了解到，除死亡的3例新生儿，其余6例感染的新生儿已经出院。4月5日，在鄂尔多斯中心医院东胜部新生儿科，出现第一例新生儿感染。医院没有及时采取有效的隔离防控措施。
4月7日出现第2名感染婴儿；9日第2例感染婴儿死亡；10日又有3名新生儿感染；11日再次新增3名婴儿。当天一名感染婴儿死亡。刘眉得知此事后，后背发凉，整个人忍不住地抖，流眼泪，她逃过一劫，3月底她刚刚在该院生下第二个孩子。“含辛茹苦十月怀胎才来到世间的宝宝，在我们当地最被信任的医院夭折，真的是心痛”。 她在自己微博中写道。想起自己同病房隔壁床的新出生的宝宝，因黄疸于3月29日转入该院新生儿科，最少要住五天，也不知道是否安康，刘眉很“揪心”。鄂尔多斯市中心医院始建于1950年，是一家三级甲等综合医院。这家医院的新生儿科ICU暴发了感染事件，由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）引发，感染的新生儿在时间和空间上具有聚集性。大肠埃希氏菌又叫大肠杆菌，EAEC是其中的一种，是引起医院感染比较常见的细菌。上述通报指出，专家组从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出大肠埃希氏菌，表明此次事件是由于病原菌在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。“大肠杆菌在医院出现和我们本身的行为有关系。”上述北京三甲医院感控负责人分析，比如手卫生没有做好。皮肤上本身就有很多球菌，对于新生儿这样的特殊群体，本身的免疫力较低，如果没有做好消毒，就会容易感染。大肠杆菌本身属于人体内正常的肠道菌群。但如果发生移位，从肠道跑到腹腔里或者肺里、血液里，就可能变成致病菌。“新生儿抵抗力太低了。”内蒙古某三甲医院儿科主任认为，如果是早产或者其他免疫力不足的新生儿，一旦感染这个细菌就会导致整体情况不太好。在新生儿重症监护病房（NICU）中，大部分为低体质量儿、早产儿，各器官及免疫功能尚未发育成熟，感染的风险更高。从发布于2013年的《鄂尔多斯市中心医院医院感染调查》中得知，该医院科室感染率位于前三位的就有重症监护病房，其感染率为9.38%，另外该院具有较高感染率的为烧伤科、神经外科，分别达15.61%、10.11%。“新生儿本身不会感染这种细菌，应该是从外部环境带进来的。”上述北京三甲医院感控负责人分析。新生儿重症病例诊疗，经常会用到呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等，一旦发生操作规程不完善，医护人员手卫生、环境物体表面清洁消毒不到位，就很可能发生感染事件。一个奶瓶消毒不到位，都可能危及到一名新生儿的生命。一般医院对新生儿管理要求很严。比如，其他科室的工作服可能一星期清洗一次，但负责新生儿的医护人员，要求每护理一个孩子就得换一套，避免交叉感染。“（这个事件）一定不是某一个环节造成的，而是多个环节都有问题”。 上述北京三甲医院感控负责人说。多位医院感染防控专家曾向《财经·大健康》表示，没有人能够将医院感染降为0，这是一个专业性极强且复杂的医学“战场”。但聚集性的医院感染暴发，其中必然存在严重的人为“漏洞”。上述由国家卫健委办公厅4月25日印发通报中称，该院发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。按《医院感染管理办法》，像鄂尔多斯中心医院这样出现5例以上症候群类似感染，且出现死亡病例的情况，最晚需要在12小时内向当地所在县级地方人民政府卫生部门报告，并逐级提报。从目前已公开的信息看，医院未按照相关规定及时上报当地卫生健康行政部门。海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。上述通报中称，对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标。从鄂尔多斯市中心医院官网可见，新生儿重症监护室床位为12张。按《危重新生儿救治中心建设与管理指南》，危重新生儿救治中心人员配置要求，护士床位比 ≥0.6，抢救床位比更是要求 ≥1.5，也就是 2 个新生儿至少应该配备 3 名专业护理人员。那么，鄂尔多斯市中心医院新生儿重症监护室护理人员至少应为18人以上，但其东胜院部整个新生儿科的护理人数数量仅为19人，包括护士和护师。尤其是在清明假期期间，该院仅安排了一名卫生员负责ICU的消毒工作。中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南曾在接受《财经·大健康》采访时表示，医院在消毒问题上始终不够重视，原因之一就是在消毒这种环节上压缩成本。一方面医院环境消毒可能不合格，物体表面清洁消毒做得不够。上述北京某三甲医院感控负责人分析，还有就是医护人员手卫生做的不好，护理一个病人后没有及时消毒，又去给其他病人换辅料，发生了交叉感染。每一位医务人员工作中“偶然”的侥幸，最终汇成了这场“必然”的悲剧。这起严重事件发生后，内蒙古某三甲医院接受了好几遍感控检查，“包括所有重点科室，透析室、儿科、新生儿科、肿瘤科等，检查了好几遍，要查漏洞”。 一位该院儿科主任告诉《财经·大健康》。上述通报称，在内蒙古自治区通报该事件，开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查，并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、聘任和医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作。如海恩法则指出的，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。在上述儿科主任所在的内蒙古三甲医院，每个月医院都会有常规的院感检查，各个科室自查。每个季度至少都会有一次，医院的感控科、医院所在区、所在市还有自治区也都会定期检查院感。“医院管理部门其实挺重视，每年上级部门的检查也得有四五次。”上述儿科主任说。2019年6月18日，南方医科大学顺德医院也曾发生了类似的新生儿感染事件，由肠道病毒(埃可病毒11型)引起，造成19例感染，其中5例死亡，后顺德医院还被广东省卫生健康委撤销其三级甲等医院资格。根据世界卫生组织的研究报告，发达国家医院感染患病率为8.5％，中低收入国家医院感染患病率显著增高，约为15.5％。有业内人士介绍，目前中国没有全国范围的医院感染发病率统计，而各省的统计标准不一，数据普遍低于国外5%—10%的感染率。2018年，北京市院内感染发病率约在4%，上海约在3%（占全部住院患者的）。一位国家卫健委妇幼司相关负责人在2019年接受《财经·大健康》采访时称，对于新生儿的院内感染密切关注并配合医政医管局的工作，目前没有对医院感染发病率的数据进行统计。中国自1986年开始建立医院感染防控体系，从医务人员不知感控为何物，到每家医院必备感控科室且承担管理职能，从护士徒手抹灰检查卫生到严密监测精确检验，中国感控发展30多年来很多重要的变化都是医院感染暴发事件推动的，2002年的非典，2008年的甲流，以及2016年首例因院内感染事件导致医务人员被判刑。“其实我们从来不怕发生医院感染，医院感染毕竟是要发生的。因为有太多的因素可能引发感染”，上述北京三甲医院感控负责人称，“我们要做的就是从医院管理的角度，尽量避免医院感染暴发，换一个词就是聚集。如果发生了聚集感染，那就说明医院的院感管理一定出现了问题。”本文为《财经》杂志原创文章，未经授权不得转载或建立镜像。如需转载，请在文末留言申请授权。
