*本文为「三联生活周刊」原创内容
如今，经过规范治疗的药物敏感型肺结核患者，治愈率接近90%。但在国内，因为医疗或者非医疗原因，仍有7%的初治患者和21%的复治患者，会发展成较严重的耐药型结核病，背上沉重的经济负担，甚至失去生命。
世界卫生组织最新的数据警醒着人们，肺结核这种古老的疾病从未被人类真正战胜，它就潜伏在每个人的身边。
编辑 | 杨海
2021年12月的一个下午，许明坐在候诊椅上，两侧被塑料膜隔开。他戴着黑色棒球帽，双层口罩遮住了大半张脸，羽绒服拉链拽到了顶。他把自己包裹起来，但通过露出的眼眶和额头，仍然可以看到他暗沉的皮肤。这很可能是长期服药的副作用——他是个肺结核患者，正在与体内的结核杆菌艰难争斗。
这里是首都医科大学附属北京胸科医院（以下简称“北京胸科医院”）。作为中国第一个国家级结核病专业研究机构，门诊大厅随处可见戴着口罩候诊的患者：他们表情漠然，少有其他科室外焦急的愁苦神色。患者大都是男性，有着结核病人的共同面孔：衰弱、忧郁。
首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮在研究病人的胸片（黄宇 摄）
许明开始觉得身体不对劲是2021年4月，最初的症状是盗汗，晚上总觉得喉咙里有东西，每天好不容易睡着，深夜却浑身出汗，“像刚从水里捞上来一样”。紧接着是咳嗽、发烧、胸口像针刺一样疼痛。他担心自己感染了新冠，跑到医院做核酸检查，结果都是阴性。在河北省廊坊市的一家医院，他第一次做了CT检查，结果是疑似肺结核，需要到专门的胸科医院做气管镜和痰涂片培养。
许明慌了。自毕业后，他就一直边工作边备考教师资格证，2020年底刚刚通过笔试。身体刚出现问题时，他正忙着申请面试和资格认定，他从没想过，在这个新生活即将开启的当口，自己竟然会得上小时候在历史课本里才见过的病。
肺结核最早可以追溯到新石器时期，1882年结核杆菌被发现之前，它一直是个面容模糊的恐怖杀手。在中国，它的另一个名字叫“肺痨”；在欧洲，有人称它为“白死病”，与人类历史上最严重的瘟疫“黑死病”对应。它在18〜19世纪随着大量人口涌入新兴城镇，达到流行巅峰。19世纪末，糟糕的空气和卫生环境致使欧洲和北美约70%〜90%的城市人口感染了结核杆菌，发病人口中近80%死亡。
美国作家苏珊·桑塔格在《疾病的隐喻》中把它和癌症并置：“结核病是个人的一种神秘疾病，是一支可以射中任何人的箭，它一个接一个地挑选出牺牲品。”鲁迅、电影《乱世佳人》的主演费雯丽等名人，都是死于这种疾病。
电影《乱世佳人》主演费雯·丽，1967年因肺结核去世
这次，它选中了许明。这两年他过得并不顺心，大四时他在学校附近租了一间民房专心复习考研，饿了就在巷子里的餐馆随便填口饭，熬夜也是常态。民房供暖不稳定，许明在屋里套着羽绒服背英语，一年感冒过三次。2020年，工作后的许明放弃考研，转向教师资格证考试，仍住在学校旁边晒不到太阳的小房子，一年下来瘦了5斤。
谁也不知道初次感染究竟起自何处，可能是在拥挤的餐馆、吵闹的办公间，或者潮湿的大学宿舍，那种小型、好氧、增殖缓慢的细菌第一次进入许明的肺泡，潜伏下来。
在随后这段困窘的日子里，结核杆菌与他的免疫系统之间的平衡被打破了。许明的肺部病灶中开始出现坏死的空腔，它们与支气管相连，当他咳嗽、打喷嚏时，结核杆菌伴随直径小于5μm，相当于头发丝1/15粗细的飞沫被大量喷射到空气中，直至进入下一个受感者的肺泡，再次潜伏、增殖。据统计，像这样未经治疗的开放性肺结核患者每年会传染10〜15人。
对像许明这样的年轻人来说，肺结核似乎是一种遥远的疾病。在他印象里，从小到大唯一认识的肺结核患者是一位高中班主任。他还记得老师劝他们好好锻炼时曾提起，自己年轻时在农村身体不好，患上肺结核花了很久才治愈。
的确，这种曾经让人闻之色变的传染病，在20世纪中叶，一些用于杀灭结核菌的专门药物被陆续发现，其发病率已经大大降低。如今，它似乎更多存在于那些偶尔散发但又很快被扑灭的新闻里、医院的肺结核预防的宣传画里，或者是大部分人都未曾走进过的结核病防治中心里。很多时候，人们都愿意相信，结核病会和天花一样，就要被人类征服了。
许明也有过这样的想法，直到自己确诊后，他上网查资料时才发现，结核几乎是年轻人中最流行的传染病，有人在相亲时得知对方有结核病史，有大学生的室友得上了肺结核，还有更多人在准备留学、入职的体检中检出结核杆菌感染。
事实上，中国称得上是结核病“大国”，也是全球30个结核病高负担国家之一。进入21世纪后，每年仍有80余万人新患结核病，死亡人数3万〜4万，在中国法定报告甲乙类传染病中发病和死亡数均排在第二位，仅次于鼠疫。2018年世界卫生组织曾报告，全球结核潜伏感染人群占全人群的1/4左右。如果根据这个标准推算，目前中国约有2亿〜3亿人感染结核菌。他们中10%终生有机会发展为结核病患者，尤其是在感染后的前两年，发病率高达50%。
1944年美国科学家沃克斯曼（S.A.Waksman）发现链霉素，人类第一次拥有了治疗结核病的有效药物
与其他细菌相比，结核杆菌增殖速度缓慢，因此引起的症状延续时间也更长。患者一般在长期低热、咳痰之后才会想到就医，增加了传染概率；可一旦肺部病灶结核经血液播散到全身，死亡率也不容小觑。
这种缓慢发病的过程，也让控制传染病的常规方式——控制传染源、切断传播途径和保护易感人群——在结核病防治中屡次受挫。到目前为止，唯一能预防结核的卡介苗，只适用于婴幼儿，并不能在成人身上起效。
药物治疗仍是控制结核病的唯一有效措施，目前通过合理规范全程服药，新发肺结核患者治愈率接近90%。全球范围内疫情也在好转，世界卫生组织统计，2015年至2019年间，全球结核发病率下降了9%，死亡率下降14%。2014年世界卫生大会通过的《终止结核病战略》制定目标：以2015年为基线，到2030年将结核病死亡数减少90%，结核病发病率降低80%。
插图｜老牛
看起来，人类疾病史上又一场雄心勃勃的规划，正朝着乐观的方向快速推进。直到2020年，一场始料未及的全球公共卫生事件发生。
2021年11月，世界卫生组织例行发布的《2021年全球结核病报告》显示，全球结核病死亡人数出现15年来首次上升，没有实现全球终止结核病2020年里程碑目标。世卫组织总干事谭德塞说：“这份报告证实了我们的担忧，即新冠大流行造成的基本卫生服务中断，可能会开始破坏多年来抗击结核病取得的进展。”
《2021年全球结核病报告》 © 世界卫生组织
许明也遭遇了新冠的麻烦。2021年1月初，河北省突发新冠疫情，全省进入战时状态。4月，许明出现肺部症状后的两周时间里，不管在社区还是市内医院，他始终像一只皮球，被踢来踢去：每换一家医院检查，就要多做一次核酸，有医生怀疑他得了胸膜炎，也有看过CT后认为是肺结核，但在普通医院迟迟约不到需要开放气道的气管镜检查，胸科医院一直暂停接诊。等待中，他的咳嗽越来越严重了。
几经辗转，许明只好到北京看病。2021年8月，他最终在北京胸科医院确诊。他辞掉工作，搬回父母家里，每月跑一趟北京拿药。
在疫情早期的2020年，类似的情况也出现在北京胸科医院。那年还没过春节，结核三科主任医师段鸿飞已经从老家赶回北京，负责刚刚成立的发热门诊。为了应对更紧迫的防疫任务，他们科室清空了病房，动员患者尽可能转诊出院。接下来的半年时间里，这位结核专家“几乎放弃了自己的专业，全力以赴‘守好医院的大门’”。
插图｜范薇
这样的故事不仅发生在城市。700公里外的河南省尉氏县，村医黄杉杉的结核病防治工作在2020年后几乎中断了整整一年。她自2013年起接手村里的结核病防治工作，除了日常帮村民“打针挂水”外，还常去县结核病防治所帮病人取药，然后监督患者服药、填表，“送药到手，服药到口，不药不走”，有时候一天要绕村跑好几趟。截止到2019年12月，经黄杉杉上报的初治患者接近三位数。
但在2020年，由于卫生所人手紧张，疫情初期全村的人员登记、场所消杀和物资发放都由她和另外两位村干部一起完成，所里的问诊停了近4个月，结核转诊和登记也只能下调优先级。村里封闭后，帮助患者取药的工作改为每周一次，为避免人员接触，例行X光和肝功检查收集也暂停了，上门监督服药最终改为要求患者家属监督，“确实有漏服的情况出现，但实在是顾不得了”。
她听说邻村有结核病人发热，被误以为感染新冠引起了恐慌。在黄杉杉看来，他比那些碍于繁琐检查无法进入医院的患者要幸运一些。她说，村里有一位久治不愈的耐药结核患者，“肺上已经严重破坏”，他本来计划春节后去郑州看病，但因为短时间内医院无法收治，最终在那年端午节前去世。
2020年11月，中国疾控中心结核病预防控制中心黄飞等在《柳叶刀》子刊发文，讨论新冠肺炎疫情对中国结核病防控的短期影响。文章指出，2020年一季度跟2019年四季度相比，全国结核病门诊量下降了26万，病人发现和登记报告数量也随之下降。这意味着，在这一时期内，有可疑症状的人不能去或不愿去结核门诊就诊。这也符合《2021年全球结核病报告》指出的结核病病例报告数大幅下降情况——2020年全球新诊断报告结核病病例数下降到2012年的水平，倒退了8年。
这已经是竭力把影响降到最低水平的结果。2020年2月到4月，中国疾控中心连续下发了包括《关于保障异地滞留患者治疗药品的通知以及新冠肺炎疫情期间肺结核患者管理方案》《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强结核病防治工作的通知》等三份文件，要求“各地要在科学精准防控新冠肺炎疫情的基础上，全面有序做好当前结核病防治工作”。
原中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心规划部主任姜世闻告诉本刊记者，“目前2021年上半年部分省（自治区、直辖市）登记病例数已经在逐渐恢复到原有水平，由于国内因疫情封闭时间较短，加上2020第二季度后多为地区散发疫情，且在短时间内得到控制，从全国肺结核患者发现和治疗角度来看有一定的影响，但不会特别大”。
就像硬币的两面，姜世闻同时也认为，此次《2021年全球结核病报告》披露的数据对中国的结核病防治或许有“当头棒喝”的价值：“它提示我们，结核病远未消失，在各国各地区具体控制措施失灵的情况下，结核仍有死灰复燃的可能。”
目前，耐药结核是中国结核防治中最棘手的问题。据世界卫生组织数据，2019年中国新增耐药结核病患者6.5万人，占全世界总数的13%，严重程度远高于全球平均水平。
早在初诊时，医生就告诉过许明，结核药有一定副作用，服药后需要定期检查肝肾功能，他还可能感觉恶心、关节疼痛甚至视力下降。因为要吃的药太多，他每次拿药后都得把纸盒拆掉，这样才能勉强装进书包。他明确感受到的副作用是皮肤变黑，也更爱犯困。不过也有好消息，治疗一个月后检查，他肺部的病灶已经缩小，痰涂片检查也转阴了。
结核患者在检查（黄宇 摄）
这是肺结核治疗中最重要的拐点，也是过往许多患者中断治疗的时间点。段鸿飞告诉本刊，由于结核药物效果较好，初诊服药后患者症状很快消失，如果不加以规范管理，很难坚持6〜9个月的长期服药，可一旦停药或服药不规律，普通结核病就可能发展成耐药结核，“如果前期治疗失败，只剩一两个药没有用过，再组织一个有效的指导方案就很难了”。
姜世闻从事结核防控工作已经45年，他早就发现耐药结核病不仅是个医学问题，也是个复杂的社会问题。他记得，2000年前后的一次调查显示，当时全国人均收入6000元左右时，结核患者的平均收入仅有2000元。与此对应的，是一个残酷的事实：结核病总是在人群聚集、卫生条件较差的地方潜伏传播，营养情况不良的个体身上更容易发病。
孟加拉国达卡某医院内的一名结核患者
在城市，像许明这样的学生和住在工棚里的农民工，往往是结核病的高发群体。对四处奔波的工友来说，规律服药和每月定期检查并不容易。“肺结核”“传染病”仍是人们避之不及的字眼儿，为了保住工作，他们甚至不敢暴露自己的患病情况，更谈不上与身边的伙伴隔离。
1943年，首个抗结核药物链霉素上市仅仅几个月后，人们就发现了具有耐药性的结核杆菌。对耐药结核患者来说，他们面临的会是更长的治疗周期，更高的风险和更低的治愈率。姜世闻告诉本刊记者，一般情况下，耐药结核治疗需要18〜20个月，总花费超过20万元，即便如此，也只有一半左右的人能够被治愈。
更危险的是，当耐药患者转为活动性结核后，他们也会在人群中传播耐药菌。根据2018年流行病调查数据，中国初治结核患者中有耐药比例约7%，复治患者中耐药比例占21%，均高于全球平均水平。
新冠疫情早期，我国的肺结核防治受到了一定影响。但就像一把双刃剑，不少专家也期待，新冠肺炎的防疫经验也可以帮助完善现有的结核防治体系。这在以往也有先例，武汉肺科医院王晓君等认为，2005〜2010年中国结核病发病数出现了较快下降速率，这与2003年SARS之后政府对公共卫生系统加强重视，增加资金投入，以及对传染病控制的相关法律修订密不可分。
2020年10月，国家卫健委发布《传染病防治法》修订征求意见稿，第一次在法律层面提出“对于病原学阳性肺结核患者在传染期内需进行规范隔离治疗并开展耐药性检查，对其密切接触者进行必要的筛查”，这将改善肺结核初诊患者得不到规范隔离的现状，减少对易感人群的危害。
当前，按照世界卫生组织的目标，中国终止结核病流行的进程比以往更加迫切。2025年前，中国的结核病发病率需要达到年均下降10%，2025年后达到年均下降17%，而目前我们的数据是2.2%。
2019年10月15日，安徽郎溪县人民医院7位医护人员来到郎溪实验初中，为该校入学新生进行结核病筛查(征尘 摄 / 视觉中国供图)
中国疾病预防控制中心研究员张慧认为，发达国家的实践证明，如果把现有的防治技术用好，比如做好预防性治疗、早筛、早治、早诊、社区参与以及和卫生系统更好地衔接，结核发病率下降速度可以达到10%的水平。不过要达到年均下降17%的水平，在全球尚无先例。
10年前，段鸿飞曾遇到过一个耐多药结核患者。那是一个30岁的男人，刚刚结婚。他的结核病第一次没有治好，到复诊时可选的药物种类已经很少，按常规的方案治疗后出现了严重肝损害。他坐在段鸿飞对面问：“医生，我这个病不治的话还能活几年？”
这次见面后不久，患者就去世了。段鸿飞不想再有这样的遗憾，10年间，每次有新药和新的研究进展，他都会想到那个年轻人。他知道，想要大幅度降低发病率，甚至彻底消灭结核病，最后的钥匙还是技术——过去10年，贝达喹啉、德拉马尼等抗结核新药的出现，让耐多药结核病的治愈机会提升了60%。
人们也再次将疫苗列入攻坚范畴。根据《2021年全球结核病报告》，目前已有14种候选疫苗进入临床试验阶段，一种最新的在研疫苗显示，对结核潜伏期成年人具有50％的保护作用，预计2028年能够得到更大范围的实验结果。
世界卫生组织终止结核病流行的战略没有停止，或许在不久的将来，当许明再次谈起肺结核时，“它是一种遥远的疾病”不会再是错觉。
排版：小风 踢踢/审核：同同
大家都在看
▼ 点击阅读原文，一键下单本期新刊。