也许没有任何一种精神疾病的名称被如此广泛地在生活中使用：许多人以「强迫症」自嘲，以此定义各种看似完美主义，甚至有些有趣的行为——看到路上的地砖颜色拼接不对就感到不舒服；坚持把床单的四角掖得整整齐齐；常常清洁房间；容不得通讯软件右上角出现消息提示的红点……但这些偶发的举动仅仅是最轻微的「强迫」现象，严格意义上，它不属于强迫症的范畴。强迫症的真相要残酷得多。纪录片《强迫症·心魔》展示了真正的强迫症患者眼中的世界，他们用的词语是：恐惧，焦虑，绝望，负罪感，悲伤，甚至还有死亡。罹患这项神经精神疾病的人，总是反反复复被一些毫无意义的想法或冲动侵扰。他们尝试了各种方式抵消这些念头，却仍然无法彻底解脱，由此产生无尽的焦虑和痛苦，甚至影响到了基本的社会功能。2019年，由北京大学第六医院组织开展的全国精神疾病流行病学调查发现，我国强迫症终生患病率在2.4%，这意味着，大概每40个人中就有一个强迫症患者。根据上海精神卫生中心的统计数据，近年来，强迫症患者就诊量每年都以10%至15%的速率上升。上海市精神卫生中心副院长、临床心理科主任医师王振和强迫症交锋了近20年。在他看来，除了生物学因素，强迫症患者发病的背后，还深藏着复杂的心理动因，这些动因和时代症候紧密相关。一个不确定性倍增的社会，可能会「培养」出更多的强迫症患者。下午1点半到4点半，是王振的出诊时间。但他的门诊是看得最慢的，中午12点半提早开始，一直持续到晚上9点。在与患者超长时间的交流中，他观察到，几乎每一位强迫症患者，都带着成长中留下的心理创伤。对于那些尚没有卷入强迫症的人们而言，这个病症并不遥远，它可能潜伏在我们体内，在特定的事件后被激发。如何识别一个真正的强迫症患者？我们应该如何和强迫症共处？强迫症能为当下的普通人带来怎样的启示？围绕这些问题，9月中旬，《人物》和王振在他的办公室见面，进行了一次对话。在对话中，他重申强迫症的医学涵义，讲述那些被长期忽略的患者们的故事。这些故事不仅限于强迫症本身，它还与教育相关，与理解相关，与每个渴望确定性的普通人相关。现在我们说某个人有点「强迫」，大部分是娱乐化的解读，用来评价一个人比较较真，或者是在A和B两个选项都可以的时候，一定要选A。很多正常人会有这样的强迫个性，但它仅仅局限在生活中某一个方面，这不是病态，和强迫症不是一回事儿。很多孩子都会出现一些强迫行为，我生活中接触过最小的出现强迫症状的孩子只有六七岁。那孩子爱干净，擦啊弄啊，玩具摆得整整齐齐，不许任何人碰。一旦有人碰了，他就会乱扔、发狂，再重新摆整齐。父母会认为摆好玩具是一个好习惯，还会鼓励，加重他的症状。如果耐心点问他，你摆得挺整齐的，为什么这么做啊？他如果说，我不摆我很难受，那可能出现了一些问题，要观察他有没有在别的细节上也强迫。我们不鼓励将这个年纪的孩子诊断为强迫症，因为他们矫正的机会比较大。如果父母引导他，摆得不整齐也没关系，逐渐地，孩子的这些行为就会消失。一个真正的强迫症患者，他的生活是充满焦虑、恐惧、紧张的。强迫症状涉及了他生活中的各个方面。有的患者不能看手机上的时间，他对某个数字很介意，万一时间跳到那个数字，他就崩溃了；有的患者会一遍遍地洗手，总觉得自己的手没洗干净。更严重的，一天除了睡觉，都处在强迫的状态中，甚至失去生活能力。强迫症的症状是有一定维度的，有的症状和污染有关，有的和数字有关，还有的与性有关，与事物对称有关，与迷信或信念有关，与囤积物品有关。它最典型的表现是有抵消行为，当出现某个念头的时候，脑子中的另一个自己会试图把不好的念头抵消掉，但这种抵消不会带来真正愉悦，只会带来转瞬即逝的放松，只是一种想象的抵消。比如你问一个洁癖的人洗完手是不是很开心，他说，我洗完手舒服了呀。其实不是这样的。95%的强迫症患者都有自知力，他知道自己没有必要去这样洗，但是控制不住。洗了之后他知道会有短暂的舒服，但是他更加知道，舒服只持续很短的一段时间，一旦再碰到令人感到「不干净」的事情，他还要不停地洗。他们大多数有强烈的责任感和不安全感，总是怕「万一……怎么办」。有的人小时候出门前总担心门没关上，每天晚上睡觉之前都会和父母说，你们看一下煤气。父母替他做了这些抵消行为，所以在很长时间内，他的强迫症不会被发现，他认为父母检查过了，放心了。但等他长大了一个人住，可能要每天花半小时检查煤气，症状就暴露了。图源纪录片《强迫症·心魔》
大概在2016年到2020年间，来我们医院强迫症门诊就诊的人次，每年的增长在10%到15%之间，和其他的疾病相比，它是增长比较快的。不仅因为患病的人多，也因为科普教育，让更多人知道了这个病。现在我们医院强迫症的诊断人次每年都有5万以上，人数还在上升，从六七岁到80多岁都有。来就诊强迫症的孩子，大多是在两个时间点被发现的，初三和高三，往往都是父母带来的。因为临近中考和高考，成绩突然下降了，父母才注意这个孩子有强迫症的倾向，比如他们总是反复擦掉自己的作业，明明知道自己做对了，还是会擦了重写。有一个十六七岁的女孩，我记得很深。她刚刚读高中，出现了非常典型的强迫症状，总怕自己写错东西。上课时，她总低着头，不敢看黑板；被异性碰到，她就要回家不停地清洗自己。她认为自己关注异性隐私部位，是一个很「肮脏」的人。就诊两三次之后，她和我建立了信任。有一天她说，下一次可能不能来了，她来看病是用的压岁钱，父母不再让她来了，他们认为她没病。很长时间她都没再来，再次出现的时候，她说，医生，我现在又有钱看病了。她没告诉父母她来看病，自己坚持吃药，症状逐渐改善，父母反而说，你看，不让你看医生你也好起来了。她的症状改善得很明显，但这样的断续治疗很不利于她的远期康复。她的病发和父母的严厉要求有很大关系，你能想象，连孩子看病都不让来的父母，在生活中一定管得非常严格。他们从来没有表扬过她，全是批评式的教育。给她列好了规矩，要做到1、2、3点，看起来都是「为你好」，这反而让她对生活有失控感，内心的她不愿意服从父母管教，但是外部的她又不得不这么做，积累了很深的愤怒。两个自我在打架，一个让她听父母的，另一个说，我不想听了，我很难受。出现与性有关的强迫症症状，往往和成长中的家庭氛围有关系。特别保守的父母，谈到性就意味着坏，从小灌输「异性都是坏的」的概念，尤其是父母不幸的婚姻里面，这种感受被强化。等到她进入青春期，有了性的冲动，她又觉得异性有吸引力，希望和异性接触，和她父母传递的概念相矛盾。冲突变成了症状。她平时看上去很开心，其实不是刻意装的，是心理形成了防御机制，当她无法积极主动地表达情绪的时候，就选择采用那个行为模式来抵消：我做好了，父母就要表扬我了。因此她不允许自己出错。我还碰到过一个患者，每当他快要睡觉的时候，脑子里就跳出各种荒谬、恐惧的念头。到了半夜十一二点，他会很单调地喊，「啊——」。他觉得自己喊特定的次数，比如喊三下，这个念头才会消失，如果三下不行，过一会儿再喊三下，这事才算过去。他一喊，他爸爸就拿被子把他和自己都包起来。爸爸觉得，邻居知道了多难看啊。我问他们，在这个城市里居住，有多少人在乎你家孩子生病这个事？肯定会有人嚼舌根，但他们说着说着就过去了，你觉得邻居知道后很难堪这个事重要，还是孩子的一生重要？真正保护孩子，不是把他包起来，而是给他减轻来自环境的压力。你批评他，让他不要喊，他会喊得更重。他们后来主动跟邻居沟通，说孩子有点心理问题，现在的治疗可能会影响到你们。邻居反而安慰他们说没问题，孩子成长阶段这很正常，你们千万不要着急。这对父母逐渐理解了，他们太照顾自己的感受，根本没想到孩子的感受。在这些孩子身上，你能看到中国式家长、亲子关系的两个走向。如果父母的权威性足够高，这个孩子的头脑中形成了「警察」的概念，如果警察一直强势，孩子并不会变成强迫症，他只是很温顺，很听话，自我变得很弱小，因为他内部没有矛盾。但如果他的个性很强，父母的形象也很强，两个「自己」打架，可能就会演变成强迫症。强迫症有遗传背景，生物学因素在其中的作用占了大概40%到50%，携带相关基因数量越多，发病风险越大。但我们不太强调遗传因素，因为这是无法改变的，还容易让患者错误地把愤怒转移到父母身上去，会给父母很大压力，后期治疗过程无法很好地配合。对患者来说，更大的影响因素是童年的经历、他们被培养的过程，某些东西在情感里埋藏下来，进入青春期重新被唤醒，外力压力太大，就发病了。其实我们每个人都离强迫症很近，身上都可能有这些潜伏的因素，只是我们还没有经历那个让自身发病的事件。每个人的心理韧性不同，有时，一件很小的事情也可能诱发。更普遍的，比如升学、考试、结婚、生孩子，或者亲人的丧失，这些会让生活产生重大变化的事件，都可能成为诱发因素。刚才我们谈过了升学、考试，再往后，比如生育。这几年社会开始关注产后抑郁，其实产后强迫也不少见。我在门诊看过有的妈妈不敢抱自己的孩子，怕自己把孩子摔到地上或从窗户扔下去。有的妈妈晚上完全无法入睡，隔一段时间看一下孩子，还要拍拍他的脸，看他能不能醒过来。有的妈妈奶水比较多，小孩子出现溢奶的现象，她也会非常担心和恐惧。家庭内部在孕期不断强化她的责任、她母亲的身份，这些妈妈背负着夸大的责任感，认为如果孩子出现任何的问题都是自己的错。一旦有这个念头，她会对生活中任何潜在的意外都非常警惕。再仔细观察的话，妈妈们强迫症的爆发也和在家里不快乐有关系，比如对丈夫的不满意，压抑的愤怒不能表达。比如那个想要把孩子扔下去的妈妈，可能潜意识里有一个自己说，你们对我都不好，我还那么辛苦地照顾这个孩子，我不要这个孩子了。这个想法不经意跳到意识中来，形成「我把他扔下去吧」的念头。她开始自责，我怎么能有这个念头呢？我这个妈妈太坏了。两个念头打起来，强迫可能就出现了。图源《82年生的金智英》
有些个体在经历性侵、性骚扰之后，也会出现创伤后强迫症。有人会反复检查门有没有锁好，身上有没有准备防身的东西。我有一个患者，谈过一个男朋友，对方曾经试图侵犯她。因为这个阴影，她有将近十年的时间都没有再谈恋爱。最近别人给她介绍了一个男朋友，她知道这个男孩对她很好，很包容她，言行也很得体，但是她只要一想到牵手，那段被侵犯的记忆就冒出来了。脑子里另外一个自己试图抵消这个念头，说不会的，这个男孩多好多好。两个念头不断地纠缠她。车祸、地震、恶性事件导致的创伤，会在个体身上快速地反映出来。和社会环境、时代背景相关的更隐秘的创伤，则需要更漫长的时间才能浮现。我接诊过的最大年纪的老先生，来的时候已经是83岁，强迫症生了53年，他记得很清楚，是30岁生病的。在那个敏感的年代，他生怕自己写错了东西，不敢用笔，当时症状还比较轻，后来电话和手机出现了，传播信息的手段变得丰富，他更加害怕自己写错的字流到外面去。他一天给儿子拨近200个电话，问儿子，今天我有没有说什么不好的话？开始儿子还会接，说没有没有，没事的，后来他打得越来越多，儿子崩溃了，只好带他来看病。每个患者都是带着各自的社会背景和时代烙印来的，从一个病患身上可以看到一群人的处境。
这些患者绝大部分很聪明，患病前平均智商高于普通人群。可以这么说，你越成功，你离强迫症就越近，因为认真本身就是强迫特质，有强迫特质的人学习更加努力，也更容易获得接受更好教育的机会，由于接受更好的教育，事业上可能更容易成功，进而压力更多，加之原本就有的强迫特质，将来也就更容易生病。比如临床上观察到，强迫症患者中很多从事金融、科学研究、财务会计等领域，这些职业对数字很敏感，都属于责任较大的工种。其中很多人本身就做事严格、追求完美，是高危人群。同时，强迫症也是容易被忽略的一群人。当前最重视的精神疾病主要是四个：老年痴呆、孤独症、精神分裂症和抑郁症。四种病都特征鲜明，前两个和老人和小孩相关，要关心弱势群体；精神分裂症有伤害他人的风险；抑郁症有自杀的风险，都需要防护。强迫症恰恰相反，多数患者是很自律的人，他们的痛苦都是自己和身边的人承受，没有严重影响社会，社会自然会忽略他们。但强迫症的影响其实并不小。国外的一个调查显示，一个强迫症患者通常会影响到7个人的生活，父母、同事、亲属、近亲属都可能受到影响。这些患者如果没生病，给社会创造的平均价值是比普通人群更高的。现在他们不单单创造不了价值，还要消耗大量资源。如果没能对症下药，治疗效果不好的患者会丧失劳动能力，只能靠父母，甚至让整个家庭因病致贫。《生活大爆炸》中的谢尔顿就是一个有强迫症的「天才」。图源网络
很多医生都不愿意看强迫症，太耗时间，疗效也不像焦虑、抑郁那样好。我的门诊看得最慢，本来应该下午4点半结束的，我都要看到晚上9点钟以后。每位患者的门诊时间哪怕只是10分钟，15分钟，我也要传递给患者一些鼓励，让他能够坚持下去，甚至还要做家庭教育，让家属知道怎么去配合。从心理学上讲，他们出现的那些看起来很怪异的念头，只要花时间和他谈，都能从他们的经历中找到根源，找到心理机制的解释。但是如果用精神动力学的方法改变一个人的心理防御机制进而改善症状，可能需要几年，甚至十几年，不是这些患者能够等待的。短时间内要改变症状，用的更多的心理治疗方法是「认知行为治疗」。最常用的一种手段叫「暴露与反应预防」，也就是出现了焦虑之后，不去实施行为。比如一位怕脏的患者总想去洗手，但坚持不去洗，一开始会很焦虑，时间稍长，焦虑的情绪就会慢慢地自己消退，反复练习症状就会越来越轻。但是治疗过程的确很痛苦，很多人不愿意坚持，导致治疗失败。有一个治疗强迫症的疗法，利用的是道家的思想，叫做「森田疗法」，强调「顺其自然，为所当为」。很多人都理解错了，认为顺其自然就是患者想洗手就洗。有的病患家属也会妥协，你不是要洗手吗，你就洗吧，你不是让我们也洗手吗，我们也洗吧。看起来好像很理解患者，其实会让他症状更重。其实它不是这个意思。顺其自然是指当你处在某个环境中，如果出现了不舒服的体验，比如看到脏东西紧张、恐惧，那就顺其自然，让恐惧自然存在，但是必须同时坚持「为所当为」，做你该做的事，正常人在这个环境中会做什么，你就做什么。我一直和患者说，脑子里无论出现任何念头都是你自己的，两个「你」在打架而已，你不用去理它，你允许它们打架，你做自己的事就行了。这是和强迫症共存的方式。这时候能做的只是接纳，接纳它的存在，不要把它当敌人，它只是你身上的一个小缺点。你允许它存在，你就不会为此而纠结了。很多时候，我们的痛苦并不仅仅来源于客观问题本身，更加来源于我们看待这个问题的角度和方向。要相信，强迫症是可以治好的，哪怕后面再复发，仍然可以继续通过治疗回到正常水平。目前，有15%的人经过心理治疗、药物治疗，最终还是发展成难治性的强迫症，但是剩下的85%还是可以恢复社会功能。这里所说的「恢复」，不是说一点症状没有。可能出门还是习惯检查门，之前是两个小时都离不开门，现在降低到花30秒就可以离开，不影响上班。也就是说，虽然仍然有强迫症状，但不再是个病人。在社会管控力很强的时代，强迫症反而很少显现，因为做错事的代价是天大的。社会就是那个「警察」，每个人未来一步一步做什么，都很清晰，社会意识给个体一个支撑，不会出问题。但是，当社会快速发展变化，不确定性出现，明天的生活不知道是什么样，人的不确定感进一步地提升，会引发两个自我「打架」的矛盾就更容易出现了。我们生活当中，天天都在面对不确定性，只能去减少不确定性对自我的影响。比如我高考时，其实没选择做医生这行，是这个方向选择了我。考大学的时候，我报的清一色计算机专业，那时候的招生不像现在用计算机分配，也不知道怎么就糊里糊涂地把我的档案分配到医学院去了，专业还是精神医学，我崩溃了，抱着高中课本去的大学，想再考一次。三个月后，我决定不复读了，大学好玩啊！我这段经历可以当成一个例子——每个人应对环境的方式很不同，当一个事件已经发生，有的人会要和它对抗。基于客观合理判断的前提下，执着是没问题的。但是如果在判断错误的前提下，还非常执着，就变成固执、偏执。这种失败会给他带来第二次的打击和应激，情况越来越糟糕。当我遇到这些现实因素的影响，我采取的也是顺其自然、顺势而为这种方式，我能接纳现在的不满意、不理想，但是我看得到，在它之后，我还能得到我想要的结果。疫情以后，和疾病、健康、污染相关的强迫症症状明显增加，过去没有疫情的时期，没有天天洗手的要求，症状诱发不出来。环境改变后，患者从对新冠的担心，扩展到对所有疾病的担心，再扩展到对环境的不确定。我们身处的这个时代，潜伏着很多不确定性。即使新冠在可预见的未来停下来了，也许还会有新的公共卫生突发事件发生。还有经济政策、全球气候、自然灾害的变化，国际政治的不确定性，都可能波及到个人。我认识一个朋友是做化肥生意的，俄乌战争就影响到了他的生计。全球越联动，任何一个事件的发生都可能对个人生活和工作造成影响。再加上，新技术层出不穷，比如疫情之下老年人不太会用手机，很多时候都很不方便，就会面临着新环境中的新应激因素。强迫症的特质之一就是对掌控感的需求，想把不确定性降低。当他发现周遭的不确定性无法降低，就发病了。除此之外，外界的不良情绪、社会环境中的强竞争状态，也会让强迫症的发病率增加，他们害怕犯错和被淘汰。我们当然可以通过不断地建言，改善管理模式，让环境压力变小一些，让确定性适当增加，但当外部环境难以改变的时候，普通人唯一能调整的是应对环境变化的方式。在没有出现心理健康问题之前，我们就应该掌握适当的心理健康知识，没有患病的人开始出现焦虑的时候，首先要分辨这是一个现实性的焦虑，还是病理性的焦虑；是合理的焦虑，还是不合理的焦虑。如果是合理的焦虑，它会自然缓解，不用特别处理，但是当焦虑持续时间过长了，或者焦虑水平已经超过了你的应对能力，就要寻求周边的帮助。一个人能寻求帮助，也是他的能力之一。现在大家对强迫症不够了解，存在一些娱乐化解读，虽然没有太多负面的情感在里面，不会给患者带来太多病耻感，但我们还是要识别出来这两者的区别。如果有人对强迫症患者说，你看某某不也说自己强迫吗，人家没事，你怎么就不行呢？这是没有理解他的痛苦。很多人认为，强迫症患者的行为是意志品质的问题，这只不过是他们身上的一个坏习惯，也有的人觉得，强迫症只是性格比较纠结，只是追求完美而已。这些普遍的观念导致很多患者不能主动就医。所有的疾病，最好是预防。遗传只是一个基础，并不意味着这个人肯定得病，只要我们调整对他的教育方式，调整他所处的环境，事先做些预防，他完全可以不发病。我一直认为，青春期是治疗童年期的心理创伤最后一个窗口期，我们在探索能不能通过减少童年创伤影响的方式，让那些哪怕携带基因的孩子，尽量少生病。都说现在的孩子自杀率高、脆弱，没有同情心、感恩心，这并不能简单地说是孩子的错，可能是社会错了，是父母错了，他们根本没有给孩子发展这些情感的机会，怎么能怪孩子呢？三四岁的小孩子，就要去学科学文化知识，学逻辑推理，情感相关的神经环路可能都没有发育完全，再加上都在家里上网课，看不到真实的人，你说他没有同情心，没道理的。等他长大了，再让他去理解别人表情，他理解不了。任何一个父母责怪孩子的时候，都应该想想自己。人与人的交流不单单需要面对面，还需要身体接触，在我们的童年时期，打闹、搂抱很多的。我一直认为，大脑的能量是守恒的，你用80%的大脑资源学习文化知识，过度培养思维能力之后，就没有足够的资源发展情绪能力。其实很多父母也知道，不应该让孩子这么卷，但是当别人卷的时候，自己能不卷吗？整个人群往前推，你想反着走，根本走不动，很吃力。整个社会的价值体系会导致人情感扭曲，认知扭曲，出现了一系列的问题。现在不管是社会还是孩子，都是一种简化的发展，这背后藏着很大的隐患。如果一定要说，有没有什么无力的时候，这个让我无力，我很想改变。孩子小的父母来就诊，一有机会，我会拼命想要鼓励和引导他们怎么去教育孩子。我真正感到无力的时候，是想到那个暂停治疗的小姑娘。做医生，我只能从医学的角度帮助她，但是家庭社会层面……有时候，真挺难的。我记得，有一个十几岁的初中生到我的诊室，突然问我，医生，生命存在地球上的价值是什么？人为地球创造了任何有价值的东西吗？人是不是过于自大了？这都是十几岁的孩子跟我说的，你想过吗，他们有这些思考，不一定是他们病了，也可能是社会病了。强迫症生物学的部分我们无法改变，还有一部分我们可以去做的，就是在儿童青少年心理发展的关键时期做好一些正确的引导，增强他们的心理韧性。不仅仅是针对强迫症，所有的和压力有关的心理疾病都是同样的道理，它们的出现是在提醒我们，去反思我们的教育模式。
强迫症患者表达希望被治愈的愿景 图源纪录片《强迫症·心魔》