骗保的病人

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南方周末记者  |  黄思卓‍‍‍

南方周末实习生  | 赵睿佳‍‍‍

发自 浙江金华

责任编辑 | 曹海东

2024年3月初，最高人民法院、最高人民检察院公布了8件医保骗保犯罪典型案例，血友病患者胡某良利用医保虚开药品转卖牟利案入选其中。视觉中国 | 图

250单位的某品牌凝血因子，原价每支约1000元，只卖100元；500单位的凝血因子，原价每支接近2000元，只卖200元。“十支起卖，顺丰发货。”有人在血友病患者群里低价转卖凝血因子。

这是《浙江法制报》披露的一起大病患者利用医保虚开药品转卖牟利案。熟练发布卖药广告的胡某良不是普通的药贩，其本人就是一位血友病患者。

就像一些糖尿病患者需要长期注射胰岛素，血友病患者也需要长期注射凝血因子，才能维持正常生活，否则很容易出血不止，累及关节，甚至致残致死。因此，血友病患者也有“玻璃人”之称。

2019年上半年起，30岁的胡某良辗转浙江省金华市多家医院，利用本人和病友的多张医保卡，以医保报销的方式虚开血友病药物，然后发布卖药信息、线上交易。2024年3月初，最高人民法院、最高人民检察院公布了8件医保骗保犯罪典型案例，该案被入选其中，以期达到“办理一案，治理一片”的作用。

法院判决书显示，胡某良及协助人张某红非法获利40万余元，造成国家医保基金损失200万元以上。法院审理后认为，胡某良因诈骗医保基金，数额特别巨大，判刑十年六个月；张某红系从犯，和胡某良退出违法所得，自愿认罪认罚，对其减轻处罚，判处有期徒刑三年，缓刑五年。

近年各级政府部门依法惩治医保骗保，据南方周末记者了解，在官方通报和公开文书中，血友病患者实施骗保很少见，而且这是唯一一起案件发生后，促使当地政府开展专项整治，并建立特种病领域监督模型，防患于未然。

“大病患者生活不易，所以医保基金来为大家减轻负担，但医保基金是有限的，如果每一个病人都像胡某良这么做，那么其他广大参保者的利益就会受损。”此案承办法官接受南方周末记者采访时表示。

冰箱塞满了还未开封的药瓶

血友病患者所需的凝血因子，是定期按体重注射，花费不菲。根据中国初级卫生保健基金会发布的《2021中国血友病患者白皮书》，血友病成年患者平均治疗费用为27.6万元/年，其中近80%是凝血因子类药物费用，其余还有手术、康复、理疗等开销。

“同样是血友病人，比方说，这个县的年均费用只需20万/人左右，那个县的年均费用却增长到75万/人呢？肯定是哪里出问题了。”3月20日，浙江省金华市医保局党组成员、副局长金雪良告诉南方周末记者，胡某良案最初的线索，是金华市医保部门在审核医保数据时发现异常。

一般来说，体重、患病程度和用药种类相近的血友病患者，每个周期用药的费用相差无几。如果患者个人或某地区的患者群体突然开药猛增，药费远高于情况相近的个人或地区，就会引起医保部门的注意。

胡某良就是这样进入医保部门的关注视线。金华市常住人口710万，其中血友病患者有200人左右。同大部分地市一样，血友病纳入门诊特殊病种（简称“特种病”）管理，参保患者如购买金华市大病保险（金惠保）还能进一步减轻用药负担。

上述医保开支都有记录可查，特种病、大病保险的费用增长情况，也是医保部门关注的重点。金华市医保部门发现胡某良等多位血友病患者的医保卡出现异常后，调阅了一段时间内的医保数据进行人工比对，随之医保部门工作人员上门看望了胡某良。

“有时候我们会和保险公司负责人一起去慰问患者，了解具体情况，是临时出血比较严重，还是最近做了手术要用多一点药，顺便看看是否患者还需要更多社会帮助。”金雪良介绍。

血友病治疗药物需要低温保存，医保部门工作人员现场发现，胡某良家的冰箱塞满了还未开封的药瓶，药量明显超过自用。据《浙江法制报》署名含“通讯员婺检”的文章显示，胡某良一年竟开出160余万元的药。

医保部门还发现，这种情况下，胡某良仍在刷医保卡开药，有骗保嫌疑，就将已有线索移交给公安机关。

从小生病，腿脚不便，这是金华婺城区蒋堂镇胡家村上了年纪的村民对胡某良的印象。

胡家村位于金华市中心向西大约23公里，1989年5月，胡某良就在这里出生，从小由奶奶带大。

在亲属讲述的故事里，胡某良遭受过两次重创。第一次是从小患有血友病，母亲不堪重负，很早离开了这个家，父亲选择再婚并生育。第二次重创就是现在，入狱服刑。

胡某良念到高中就没有继续学业，跟随父亲去金华城里生活。之后的生活细节，奶奶和姑姑并不了解。在她们印象里，胡某良聪明、孝顺，身高一米八左右，相貌堂堂，是这个病拖累了他，也改变了整个家族。

胡某良叔叔更了解这个侄子，他知道之前胡某良也曾因罪获刑。

裁判文书网2017年4月的一份刑事判决书显示，2013年，胡某良以讨债诉讼为名，谎称可以疏通法院关系，多次捏造理由向他人索要钱财，骗来的款项全部用于个人医药费开支和家庭日常开支。因此，胡某良犯诈骗罪判处有期徒刑二年。2011年胡某良还因犯盗窃罪被判拘役六个月，缓刑十个月。

也就是说，30岁的胡某良重获自由没多久后，于2019年又一次触犯了法律。

胡某良叔叔认为，胡某良身患疾病，没有稳定收入来源，生活所迫才出此下策。“他不该骗保卖药，错了就是错了，他已经知道错了。”

南方周末记者从办案机关了解到，胡某良做过淘宝客服、游戏代练，共同生活的张某红也做着收入微薄的工作，两人还要养育一个未成年的孩子。

2021年6月，胡某良被民警传唤归案，2021年11月张某红被民警传唤归案，归案后两人退出非法获利2万元，法院审理过程中，两人退出违法所得38万元。据南方周末记者了解，这笔钱是家人给他们凑的，记者试图联系张某红，截至发稿未获回复。

如今，胡某良出生时的那处老房子已经锁上，外观破败，屋内堆满杂物，和附近村民房屋形成鲜明对比。

胡某良回胡家村时，一般住在爷爷奶奶家一楼的这个房间。南方周末记者黄思卓 | 图

为什么胡某良能以一折至二折左右的低价，“甩卖”他从医院开到的凝血因子？

最主要的原因是不同地区血友病患者医保报销待遇有差异，凝血因子原价很贵，家庭困难的外地病友无奈只好向胡某良购药。

目前金华市血友病患者的医保报销主要由两部分构成：基本医保+大病保险。作为特种病，血友病起付线是500元，起付线以上部分报销比例参照住院待遇享受。根据参保档次不同，按三级医院75%、二级医院85%、基层医院90%比例报销。

胡某良是2019年上半年开始实施骗保，而2018年金华市在全国首创一种大病补充医疗保险，名为“选缴保费法”，也就是后来的“金惠保”，其与基本医保衔接后，可进一步提升血友病等大病患者的报销待遇。

大病保险分为基本保费和选缴保费两部分。金华市参保人缴纳几十块钱大病保险基本保费的基础上，增加“选缴”模块——每份100元、最多可选缴3份。根据选缴份数不同，待遇保障水平不同：连续选缴3份满三年的，起付线6000元，报销比例85%。

血友病患者一般1-2周开一次药，可满足近期正常所需。金华本地患者陆安向南方周末记者展示了最近一次开药费用，若无任何医保报销，医药费需自费掏7989.84元。陆安是金华市城乡居民医保（二档）参保人，并购买了300元的金华市大病保险，其医保一站式结算页面显示，基本医疗统筹基金支出6588.38元，大病补充医疗保险支出1121.17元。

简单计算可知，仅上述两项就已报销医药费的96.5%，剩余两三百元的自费部分，普通家庭也不难承受。而据《金华日报》2019年2月报道，之前金华市的血友病患者一年最多能有15万元的报销额度，大部分医药费还只能自费。

2023年中国劳动和社会保障科学研究院发布的《罕见病医疗保障机制研究：以血友病为例》指出，大病报销方面，各地区的报销限额平均在40万元，报销比例在60%—90%，少数经济发达地区如上海、江苏等，实现了所有统筹地区不设报销限额。另有部分省份如浙江、福建、广东、四川、辽宁、黑龙江，则根据不同统筹地区的医保基金运行情况，实现了部分地区大病保险不设报销限额。

但从全国来看，受医保筹资水平等因素，仍有部分地区的血友病患者，医保报销后还要负担不小的经济开支，原因是参保类型、报销比例、封顶线不同。

前述论文举例称，2020年西部某省约有500名血友病患者，医保基金支付2000万元，城乡居民医保参保患者人均支付4.2万元，职工医保人均支付3.3万元。这些患者中，绝大部分参加的是城乡居民医保，家庭年收入集中在8万元以下。此外，中部某省会城市门诊报销比例为80%，设置6岁及以上8万元/年、6岁以下4万元/年的封顶线，不衔接大病医保。

2020年，天津大学研究团队也对五座城市做过调查，其中有两个城市采用限额报销，且不能衔接大病保险，报销比例分别为50%和85%，每年最高限额只有5.04万元和8万元。

金华市婺城区的一家药店窗户上，贴满医保政策和打击骗保的宣传页。南方周末记者黄思卓 | 图

“几乎不花钱就能买到药”

除了医保待遇因素外，这桩骗保案的关键，还在于胡某良作为一名普通患者，如何建起一条套取医保基金的灰色利益链？

前述《浙江法制报》报道显示，这种高单价、各地报销比例差异较大的药品，正在被医保诈骗分子盯上“薅羊毛”。2019年，胡某良结识了医药代表洪某，洪某告诉胡某，血友病患者配药医保报销比例高，配药的时候多配一些，剩下自费部分可由医药公司补贴，多出来的药可以卖掉。就这样，医药代表为了业绩提成牵线搭桥，参保患者为了眼前利益虚开药物变现，医生为了药品回扣暗中交易。

胡某良家属和市医保局都向南方周末记者证实，本案中的确有位医药代表起了作用。

办案人员了解细节后发现，本来经医保报销后，胡某良还需要承担一部分药费，但是医药公司给予一定补助后，几乎无需自己掏腰包，就能做这笔“稳赚不赔的买卖”。

血友病等罕见病患者用药补助很多。一般有三种方式，来自药企的赠药计划，比如买三赠一、买五赠一等，来自药企或医药代表的现金补贴，以及其他渠道的慈善或商业救助。有血友病患者告诉南方周末记者，补助金额一般不超过患者自费总额，但有时补助多，患者不花钱用药之余，还能赚一点钱。

根据最高人民法院、最高人民检察院的通报，以及胡某良案的判决书，他虚开药物的目标是进口凝血因子产品“百因止”。按照非法获利40万余元，如果按每支获利一两百元，胡某良至少需要出售2000支凝血因子。

公开资料显示，中华慈善总会就有一个百因止慈善援助项目。国家民政部主管、中华慈善总会主办的《慈善公益报》2021年曾报道，百因止慈善援助项目运行5年来，累计发放善款3382.4万元，动员地方慈善会配捐727.2万元，通过多方共付模式，惠及患者上千名，“在部分地区患者实现了用药‘零自付’”。

金华本地也有对血友病患者的慈善帮助。值得注意的是，胡某良也得到过帮助。

金华市慈善总会官网2019年11月一篇文章显示，市慈善总会工作人员曾到胡家村慰问胡某良，一张照片背景正是他爷爷奶奶所住的小院子里。胡还参加了当地2019年血友病慈善救助金发放仪式。照片中的男子，头发剃得很短，戴着黑框眼镜，胡某良家属向南方周末记者予以了证实。

南方周末记者试图采访该文章提到的金华市慈善总会秘书长，以及一位资助血友病患者的爱心人士，均被婉拒。

金华市慈善总会另一篇2020年文章的配图中，和胡某良全名一模一样的病友发表感言称，感谢慈善总会和爱心人士，感谢国家的好政策，患者得到了更好的治疗，相信病友们也会努力过好每一天。

职业药贩的身影

办案人员研究案情时曾有过疑虑，这些看中胡某良低价药的线上买家，难道不害怕花钱买到假药吗？

据金华市医保部门介绍，胡某良的下游买家中，除了一部分是经济困难的中西部地区血友病患者，这条灰色骗保利益链条上，还有职业药贩的身影。

这些职业药贩子熟悉药物，四处低价收药，有专门的流通网络，通过层层代理将药再次转卖牟利。“对涉嫌医保骗保案件的打击中，职业药贩是政府重点打击对象之一，他们对医保基金和社会的危害很大。”北京恒都律师事务所刑辩律师刘章告诉南方周末记者。

胡某良案判决后，在全国血友病患者圈引起轰动。“血友之家”等血友病患者组织转发相关文章提醒。其中，天津友爱罕见病中心（原天津血友病联谊会）在官方微信号发布倡议书，建议患者珍惜目前的医保政策，科学合规用药，不要听信药商唆使，随意变更患者和门特定点医院，不把医保卡交由药商购买药品，严禁药商不法行为。

2024年1月底，央视《焦点访谈》栏目也曾曝光过云南省普洱市一起类似案件。医保部门发现一些慢性病、特种病患者医保卡异常，原来是当地职业药贩低价非法收药，以茶叶、衣物等名义向全国二十多个省份倒卖药品，该犯罪网络中还包括医药公司和药店。

一位患病多年的病友组织负责人对南方周末记者表示，血友病患者倒卖药物赚钱牟利还是少数，大部分情况是病友互助，由于各地区政策存在差异，有的人医保额度用完了，需要全自费，买不起药只好请求病友帮助，但这是有法律风险的。

最高人民法院、最高人民检察院在通报胡某良骗保案时指出，参保人员既是政策受益者，也是制度建设参与者，参保人员利用享受医保待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者其他非法利益，构成犯罪的，应依法追究刑事责任。

“用完药还要把空瓶带回医院”

根据胡某良家属的说法，胡某良也曾有过侥幸心理，以为自己能凭借血友病患者身份，得到从轻处罚。甚至有血友病患者也没有料到，胡某良身患这样的大病，也判了实刑，而且刑期为十年六个月。

曾辩护过骗保案件的律师刘章认为，胡某良案不同的是，药品涉及金额较大，符合诈骗罪中“数额特别巨大”量刑标准，“像这样以牟利为目的的骗保，虽然他是患者，也很难获得公众的同情”。

现在谈起胡某良案，金华本地血友病患者仍心有余悸，担心自己的医保报销待遇出现变数。“2021年那件事后（指胡某良案），我们开药变得复杂，每次去医院开药只能开两次的药量，大约只有以前的一半，用完药还要把空瓶带回医院。”金华血友病患者清楚，这都是为了证明药是自用，而不是给了别人。

金华市人民医院进门处，竖立着警示标牌，“严厉打击欺诈骗保，坚决维护基金安全”。南方周末记者黄思卓 | 图

金雪良分管金华市医保局的基金监管工作，和同事想了很多办法打击骗保行为。首先，医保部门确定好服务血友病患者的医疗机构名单，每个区县有1-2家医疗机构、外配药房（由相关医疗机构指定）保障血友病患者合理治疗需求，病友可就近选择一家医疗机构进行治疗购药。

其次，医疗机构严格管理用药，在调配血友病用药时，应收回上次开具的空药瓶，并做好记录。每个药瓶都有唯一的码，医疗机构监管人员进行登记、比对、确认，以防收购空药瓶蒙混过关。最后是报备医保部门后，医疗机构要定期销毁空瓶。

“医保部门人手有限，不可能时时刻刻都盯着医院和患者，我们一方面请医院做好相关台账记录、上报，另一方面，自己团队再针对医保数据排查异常情况，有必要时上门走访。”金雪良说。

更有效率的方法是建立一套智能监控的医保大数据模型，及时预警，金华也是这么做的，多项医保基金监管工作成果受到省级和国家医保局的认可。

南方周末记者了解到，2022年金华市医保、公安、卫健、市场监管、法院、检察院六部门出台了《金华市开展打击欺诈骗取医疗保障基金三年行动》，联合惩治欺诈骗保行为。血友病领域专项整治后，患者骗保已基本杜绝，2022年全市血友病门诊总费用增长幅度趋缓，节省医保基金1672万元。器官移植等重点领域，医保部门也正利用大数据模型开展专项整治，相关线索已移交公安机关。

金雪良的办公室桌上放了好几本近期的月报。这是金华市医保局聘请第三方大数据分析公司搭建模型，定期出的数据月报，费用异常情况都会在报告中呈现。

接受南方周末记者采访前一天，医保工作人员还在检验大数据模型，把胡某良的医保数据输入模型，看系统是否能识别这个异常数据。结果，系统成功识别。“对真正有需要的患者，医保基金当然要伸出援手，但也绝不能让不法分子钻空子牟利。”金雪良强调。

（陆安为化名）