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深圳大学社会学系
【导读】2023年是中国派遣援非医疗队60周年。自中国首支援非医疗队进入阿尔及利亚起，援非医疗队便一直以不畏艰苦、大爱无疆的国际人道主义精神和事迹为媒体所报道，但却少有人知他们在非洲开展医疗援助时的真实境况。本文作者提供了难得的一手资料，基于2015年至2019年间在东非多国的田野调查，作者描绘了中国援非医疗队的现状，揭示援非医疗实践中的现实问题与挑战。
文章认为，与社会主义时代南方国家之间的人道主义援助不同，当前中国援外医疗队所面对的非洲医疗生态，已被数十年来的全球新自由主义潮流所形塑，这一方面保障了医生的执业自由、私立医院和医疗旅游的发展，另一方面却削弱了普通民众获取基本医疗需求的可能性。这种医疗生态折射的价值观与中国援非医疗队的定位相悖，导致援非医疗队员时常陷入窘境。
作者指出，在此背景下，非洲在医疗卫生领域自主意识的觉醒，成为中国援非医疗发展的可能抓手，通过“授人以渔”的方式，协助非洲当地制定切实可行的卫生发展策略，中国援非医疗队能够在普遍意义上施惠于非洲民众。
本文原载于《文化纵横》2024年4月号，原题为《中国援非医疗队：在新自由主义卫生泥潭中摸索前行》，仅代表作者观点，供读者参考。
中国援非医疗队：
在新自由主义卫生泥潭中摸索前行
2015年至2019年间，笔者在东非从事人类学的田野调查，其间结识了不少中国援非医疗队队员，并前往其营地对他们进行采访，回国之后又对主管援非医疗队派遣的原卫计委（现卫健委）、相关的外交部、中国疾病与预防控制中心（CDC）的工作人员开展访谈，从而对中国援非医疗队的现状形成了较为全面的认识。本文即根据我们在乌干达、马拉维、坦噶尼喀（坦桑尼亚大陆）和桑给巴尔（坦桑尼亚岛屿）的田野调查资料，揭示中国援非医疗队身处非洲当地医疗生态之中所面临的现实问题与挑战。
▍非洲医疗生态的阶段性与中国援非医疗队的落差
在中国对外援助的国家叙事之下，从1963年到2023年，中国对外派出援非医疗队队员2.4万人次，目前共有45支医疗队在非洲44国的100个工作点工作。在此过程中，援非医疗队队员通过临床带教、手术演示、学术交流、健康讲座、防疫宣教、远程指导和巡回医疗等方式，与非洲医院建立对口合作关系，支持建立专科中心，培训医疗人员，增进受援国民众的健康福祉，提升受援国的医疗技术水平。中国援非医疗队以其人道主义精神和精湛医术受到受援国政府和民众的信任，他们既是救死扶伤的天使，也是传递友谊的使者。
这些称赞并无不妥，也是援非医疗队队员的应得赞誉。然而，相较当下的援非医疗队，以前的医疗队或许对此更有底气。笔者在东非多国调研时发现，这些国家要求医生只有获得本国医师协会颁发的职业医师资格才能行医，这导致诸多援非医疗队队员因语言问题而迟迟难以获得资格证书，仅仅持有志愿者证书，只能从事一些边缘辅助性工作。有的医生抱怨：“以前的医疗队员，如刘芳仪医生，可经常进出总统府，享受国宾待遇，而我们只是没有工作证的志愿者，没有处方权、没有药品的空头医生。”这位医生提到的“以前的医疗队员”，具体指的是尼雷尔时期的援非医疗队队员。彼时，坦桑尼亚刚刚独立，走上非洲社会主义道路，试图发展初级卫生保健和农村医疗卫生。中国派出医疗队培训坦桑尼亚的医务人员，协助搭建初级卫生保健制度，“给当地人民留下一支永远不走的医疗队”。此时，坦桑尼亚对援非医疗队并没有该国执业资格证的要求，援非医疗队靠医术和经验打开了局面，成为坦桑尼亚的“座上宾”。而今，由于职业资格的强制性规定，除了少部分医疗队员能够尽快以医生身份参与临床科室的诊疗外，大多数医生一般需要一年半左右的时间才能够备齐工作证、居住证和职业医师资格证。这对只有两年或近年大多调整为一年援非期的医疗队员而言，其职业行为的实施空间遭到了极大压缩。
中国援非医疗队队员在前后两个时期所面临的殊异待遇，并不是因为之前的医疗队队员比现在的医疗队队员医术更高，也不是因为政府更迭导致对华关系的转向，而是因为他们分别嵌入到非洲医疗生态的不同阶段。
自从西方殖民者进入非洲之后，非洲医疗生态大致经历了四个发展阶段。
第一个阶段是传教士医学阶段。传教士医学将对非洲病患的救助视为宗教救赎，以此进行“文明开化”和“福音传播”。借助药品和手术刀，传教士医学通过健康介入打开了传教的局面，成为殖民主义的先导。
第二个阶段是18世纪末开始的殖民主义医学阶段，或称帝国医学阶段。在这一阶段，西方医学在被征服和占领的殖民地开展活动，服务于殖民政权的建立和维持。为部队服务的军医、为殖民政府服务的医生、为传教服务的传教士以及研究热带疾病的医学家纷纷登场，他们虽然为非洲培养了第一代本土医学精英，但主要还是为欧洲人和地方权贵服务。
第三个阶段是伴随着民族独立的后殖民主义医学阶段。二战之后，非洲国家纷纷独立，然而国家独立后的医学依旧与殖民主义医学存在千丝万缕的联系，主要表现为本土医学精英对精英医学的热衷、传教士医学实践的延续、来自原来宗主国或其他欧美国家的医疗援助，以及西方国家医学院或医学研究机构建立的诸多分支机构。尽管在医疗领域各种受制于人，但政治上的独立使非洲政府将卫生制度的制定权、健康发展路径的决策权都掌握在手里。在这一阶段，非洲国家大都进行了医疗卫生发展的尝试，要么进行社会主义医学尝试，发展初级卫生保健和农村医疗卫生工作；要么走向资本主义医学，大力引入私有资本，发展私立医疗。
第四个阶段被称为民主政治医学阶段。20世纪80年代末和90年代初，非洲国家普遍面临由经济危机引发的财政困难，不得不按照世界银行和西方援助国的要求，对国家进行结构性调整，大多数国家进入民主政治阶段。在这一阶段，非洲的医学生态表现为民主政治对医疗卫生制度的制衡，具体而言，则是三种健康价值观的博弈。这三种价值观分别是实用主义价值观、人权主义价值观和新自由主义价值观。实用主义价值观以“保基本”为核心，用有限的资源服务于大多数人，将初级卫生保健作为主要策略。人权主义价值观以人人享受卫生保健权利为核心，主张医疗卫生制度的公益性，抵制市场主义倾向，从而导致人们对免费医疗服务的诉求。新自由主义价值观则认为医疗服务是一种商品，主张以私有化和市场化手段改造医疗卫生制度，推行严格的医师执业标准，设定高标准的药品和医疗器械准入制度，追求高精尖的医疗技术和人才。三种价值观的博弈导致了非洲医疗生态的不确定性，但随着医疗卫生领域的私有化进程，大部分非洲国家形成了以新自由主义为指导原则的医疗卫生制度。
老一代中国援非医疗队所面临的非洲医疗生态正处于第三阶段。彼时非洲正处于民族独立运动的高潮时期，由于长期殖民统治，新独立国家财政紧张，医疗卫生水平严重落后，亟须外部支援。本着人道主义精神，中国政府按照“非洲需要，非洲提出”的原则，以省包国的方式，派遣临床医疗专家前往非洲，对当地医护进行指导、培训，参与当地医疗实践，同时，辅以援助药品和器械、援建医疗基础设施等。这种雪中送炭之举没有诸多结构性限制，中国医生可以立即在当地开展职业行为。而今，援非医疗队面临的却是新自由主义主导下的非洲医疗生态。非洲国家纷纷引进西方医师执业标准，若要在当地行医，必须培训数年才能考到医师执照，才能合法行医。尽管援非医疗队队员在中国早已获得执业许可，而且都是拥有丰富医学经验的专家，而今却在相当长时间内无法以“正常医生”的身份执业，甚至还要面临被当地移民局官员盘查的窘境。
▍新自由主义的盛行与中国援非医疗队的尴尬境地
上文提及的医师执业许可只是新自由主义医疗生态的冰山一角。新自由主义认为，医疗领域应该遵循市场逻辑，毕竟一切不经市场竞争的垄断都会导致效率低下。在新自由主义的改造下，近几十年非洲医疗卫生行业高度私有化。由于缺乏医药生产能力和市场充分竞争，现代医药几乎全依赖进口，价格昂贵。非洲多国允许公立医院医生多点执业，可以开设药店、诊所甚至医院，帮助解决国家卫生资源匮乏问题。然而，在新自由主义影响下，有的医务人员通过虚假开药的方式将医院药品带回自己药店销售，利润可观。在公立医院内部，医生的利己主义、追求与社会发展不匹配的福利待遇之风盛行，不仅导致要求涨薪的医疗罢工事件此起彼伏，还导致医务人员和公共卫生人员大量涌向高薪的社会组织行业。
追求高精尖的技术和人才是新自由主义的应有之义。虽然非洲整体医疗水平落后，但其在医师职业标准、医药质量标准方面却比肩世界卫生组织和欧美国家。负责援非医疗队派遣工作的原卫计委工作人员对非洲国家这种超越国家经济发展水平的发展策略表示担忧：
非洲社会缺少药厂，缺乏药物，自身药物标准比肩欧美和世界卫生组织，这就意味着连打点滴用的药水都要从欧美进口。贫穷的非洲享受的是发达国家的高价药品，不仅普通民众得不到基本医疗需求的满足，还造成严重的资源浪费。外交部的工作人员对此感到十分无奈：
伴随着非洲经济发展，其医疗卫生事业也得到了一定发展。面对中国援非医疗队，非洲某些国家的卫生态度也发生了转变，要求援非医疗队提供高精尖的设备和技术，或援建更多专科中心，而非派遣单打独斗的“中国专家”。埃博拉疫情让非洲国家认识到建立疾病控制实验室的重要性，也提出了相应的要求。中国之前主要派人去援非，此次则将高精尖技术送了出去，在三个月内搭建了移动P3实验室和固定P3实验室。当然，建立疾病控制实验室，不是只建造个实验室那么简单，还需要考虑人员培训和生物安全问题，还有法规建设，一旦处置不当则会造成病毒泄漏问题，形成生物炸弹。尽管学习、培训并提升疾病防控能力的方向值得肯定，但这需要国家之间的相互协调，而非盟国家间的协调本身就存在一些挑战。
鉴于非洲大城市的国立医院、私立医院和专科医疗中心能够大体满足大城市的医疗需求，一些非洲国家要求援非医疗队不应在大城市医疗点行医，而应该到资源匮乏和医生较少的偏远地区。援非医疗本身就不是享受的旅途，医疗队队员对艰苦的工作环境早已有心理预期。值得宽慰的是，相较之前，援非医疗队的整体生活环境有所改善。在笔者调研的乌干达、马拉维及坦噶尼喀和桑给巴尔三国四地中，只有一地援非医疗队无固定驻地，居住分散，无专职厨师和司机，需要自行打理衣食住行。伴随着援非事业的成熟，其余两国三地拥有固定驻地，相对安全舒适，并配有厨师、司机和翻译，且与上一批医疗队交接两周后能尽快适应生活环境。大城市卫生资源丰富，援非医疗队前往偏远地区，履行救死扶伤的职责，并无不妥。然而，在新自由主义盛行、初级卫生保健和公共卫生体系整体滞后的情况下，派遣有限的援非医疗队员去偏远地区执业，对非洲本地民众而言却只是杯水车薪。
保障民众对医疗服务的自由选择权，是新自由主义的价值皈依。然而这个世界相当比例的人口却因为贫困而并没有充分的选择权。西方和非洲当地精英在鼓吹医疗自由选择权时可能只是将立足点放在了发达国家，习惯将文明看成摆在我们面前的现成财富。在保障医疗自由选择权方面，非洲国家在两个方面做得尤为突出，一是发展私立医疗机构，二是医疗旅游。
与公立医院的“军心浮动”不同，私立医疗机构不仅拥有一流的医疗设备，一流的服务，也因高于公立医院的薪酬可以招揽非洲一流的医生。环顾非洲，各地最好的医疗机构往往是私立医疗机构。但这些私立医疗机构往往为国外资本所控制，如遍及东非的阿迦汗医院及其医院网络、非洲多国的印度阿波罗医疗集团等。私立医疗机构天然视医疗服务为一种商品，定价昂贵，主要针对本地富人和外国人，保障他们的医疗自主选择权，成为新自由主义医疗的具体呈现。
让非洲新自由主义医疗持续加剧的是医疗旅游现象。非洲社会有一句谚语，“如果丈夫不回家吃饭，妻子是无法提升厨艺的”。医疗旅游成为这句谚语的真实表现。在非洲，健康不平等是结构性的，当非洲社会精英面对疾病问题时，他们或者选择到当地最好的私立医院，或者直接出国就医，特别是到医疗资源丰富和技术水平较高的欧美、印度、南非等地。为此，非洲国家政府每年不得不花费大量的外汇和资源用于社会精英、政治精英公费海外就医。这造成的一个后果就是国内公立医院不受信任，难以获得政府大量投资，难以提升医疗水平。由于非洲普通民众主要依赖公立医院，海外医疗旅游加剧了公立医院建设的滞后。
新自由主义主导的医疗制度青睐私立医院和医疗旅游，保障非洲社会精英的自主选择权，提升了其健康水平，但也导致了公立医院发展滞后且“军心浮动”，可以使普通民众受惠的初级卫生保健和公共卫生体系建设不足，也将中国援非医疗队置于尴尬的处境。这种尴尬源自中国援非医疗队认知和现实情境的失衡。中国援非医疗队将自身定位为“帮忙”“协助”，与非洲医务人员一道改善民众的健康福祉。然而遇到的却是新自由主义主导下的非洲医疗卫生情境：医生逐利而求于多职，药品仰外而难惠全民，官员就医而奔于他国。这种认知与现实情境的背离致使中国援非医疗队员时不时陷入价值危机和价值重塑的尴尬境地。
医疗卫生的自主，一直是非洲寻求独立发展道路的组成部分。独立初期，正值冷战，尽管因经济落后受制于外部援助，但非洲国家大都在探索适合自身医疗卫生发展的路径，如坦桑尼亚在乌贾玛（Ujamaa）社会主义村庄化运动中实施免费医疗政策和初级卫生保健措施的尝试；肯尼亚引进外部资本，推进医疗私有化改革；南非、埃塞俄比亚、坦桑尼亚、乌干达等大多数非洲国家对传统医学的复兴。近年来，凭借自然资源丰富、劳动力丰富、市场潜力大等优势，非洲经济发展速度超过世界平均水平。得益于经济发展，非洲兴建医院、引进药厂、培训本土医疗卫生人才、防控传染病、改善儿童营养不良和妇幼健康，拥有了一定的医疗卫生资源及服务能力，其在医疗卫生方面的自主意识更为强烈。这些自主意识主要体现在寻找发展策略、疾病控制、多边合作和发展传统医药等方面，然而，其医疗卫生发展策略却并不清晰。中国疾病控制中心的一位工作人员曾应邀前往非洲疾病预防控制中心讨论，遇到一件令他哭笑不得的事情：
医疗卫生发展策略模糊，缺乏一个切实可行的目标，既会停滞自我的发展，也让各种援非工作面临无所适从的挑战。欧美的援助在一定程度上加剧了非洲发展策略的模糊。在卫生领域，欧美常常在药品、疫苗、疾病治疗和流行病控制方面给予援助，却很少涉及卫生体制。这就导致非洲陷入依附理论的怪圈——过度依赖欧美的医疗资源，导致自身发展源动力不足，搭建不起能够自我造血的卫生体制。
尽管如此，非洲在医疗卫生领域自主意识的觉醒，为中国援非医疗队的介入指明了发展方向。中国援非医疗队的主要职责是“授人以渔”，协助制定切实可行的卫生发展策略，能够在普遍意义上施惠于民众。由于气候、蚊虫、人畜共患病、卫生条件差，及危险暴露行为等原因，非洲大陆传染病，如艾滋病、裂谷热、埃博拉、禽流感、疟疾、霍乱等肆虐。尤其是埃博拉疫情之后，非洲很多国家认识到建立疾病控制中心、互通疫情信息以及开展疾病防控的重要性。2017年，作为非洲大陆公共卫生体系主导机构的非洲疾控中心成立，并在非洲大陆设置5个区域合作中心。在整个过程中，无论是大规模援助、控制埃博拉疫情，还是建造非洲疾控中心总部，中国都有深度参与。原国家卫计委的公职人员认为，中国援助西非三国抗击埃博拉疫情是援非医疗的分水岭。之前医疗队偏向临床治疗，很少介入公共卫生，而此次派遣疾病防控培训团，培训一万两千人次，给中国疾病控制中心国际化打开了新局面。这一新局面也预示着援非医疗队在公共卫生治理方面的潜力。
2014年，中国援非医疗队抗击埃博拉疫情在对非卫生合作方面也打开了新局面。以前的援非医疗基本都是双边合作，即中国与受援国的合作，而抗击埃博拉则第一次形成了多边合作。
随着中国援非医疗进入新阶段，援非医疗队由双边合作转变为多边合作的可能性也在增加。援非医疗队以后不仅仅会与受援国的医疗机构和民众打交道，还可能与国际组织、当地NGO，以及其他援助国的医疗组织展开合作。
非洲医疗卫生的自主性还体现在传统医药领域。作为非洲社会文化的一部分，传统医药根置于非洲的文化自觉之中。传统医药强调综合治疗特性、可及性强，在应对艾滋病、新冠病毒、慢性病等疾病中发挥了积极的社会功用，成为非洲人民自主就医的重要选项。而中国也是一个重视传统医学的国家，传统医学始终都是医疗援非的组成部分，比如针灸在非洲被誉为“中华神针”，在笔者走访的桑给巴尔和乌干达的医院，都出现了针灸科。另外，对传统医药的重视还催生了非洲国家与中国政府层面的合作，马拉维、坦桑尼亚、科摩罗、加纳、埃塞俄比亚、摩洛哥等6国已与中国签署传统医学领域的合作谅解备忘录，在法律法规、医疗保健、教育培训、科研开发、产业合作等方面开展合作。这就意味着秉持医疗多元主义、推进传统医学交流，依旧是援非医疗队的工作内容。
向非洲国家派遣医疗队，是中国目前项目持续时间最长、效果最好、最贴近非洲民众的一项援外工程。如果说最初派遣医疗队更多是宣示国际人道主义和外交友好，那么随着中非交流的加深，派遣医疗队业已成为中非命运共同体的一部分。而精准地服务中非命运共同体、剖析非洲医疗生态是应有之义，毕竟非洲医疗生态是中国援非医疗队执业行为的结构限制，也是其施展医术，以及参与公共卫生治理的平台。
世易时移，伴随着非洲国家从独立初期的去殖民运动到政治民主化改革，非洲医疗生态也从自由探索转向新自由主义。新自由主义主导下的非洲医疗生态在医生执业方式、药品器械标准和初级卫生保健等方面表现独特，一方面保障了医生的执业自由、私立医院和医疗旅游的发展，另一方面却削弱了普通民众获取基本医疗需求的可能性。这种医疗生态折射的价值观与中国援非医疗队的定位相悖，导致援非医疗队员时常陷入尴尬的境地。与此同时，非洲医疗自主意识的觉醒又为中国援非医疗队嵌入非洲医疗卫生事业发展提供了新的机遇。面对非洲医疗卫生方面的新自由主义盛行和自主意识觉醒，中国援非医疗队的定位转向也面临着挑战。如何从需求回应型过渡到嵌入非洲医疗生态的深度合作型，如何坚守作为“指导型、代表中国水平专家”的初衷，成为中国援外医疗和参与国际公共卫生治理亟须解答的问题。