患者花 3 万买的手术耗材，复查 X 光却消失了？
2022-01-10 星期一
2021 年的最后一天，新京报一篇名为「患者花 33600 元买医疗器材却未被使用 ，涉事医生被停职调查」的文章引起了业内广泛关注。据悉，2016 年至 2018 年间，先后有 9 名患者因手部外伤等原因在郑州一家医院就诊，术后均发现此前支付的昂贵耗材「微血管吻合装置」并未被使用，而主诊医师均为同一个人。根据新京报，主诊医生解释为「微血管吻合装置可缩短手术时间，提高血管通畅率，但为部分患者使用后，发现血管未通畅，只能裁切掉该器材重新进行血管缝合手术，以保证手术效果。」事件后续的跟踪中，部分患者起诉院方，有些获得了赔偿，而有些则未被受理。目前，涉事医生已被停职调查。在这个事件里，微血管吻合装置到底是什么？患者是否确实需要该耗材？治疗又是否合理？我们从以下几个方面进行了解读。1912 年，Alexis Carrel 因描述一种缝合技术而获得诺贝尔奖，该技术利用缝合线的精确位置，将血管的两端连接在一起。此后近 100 年来，血管吻合技术成为显微外科的核心手术技术之一。
微血管吻合示意图这其中，微小血管的吻合手术一直是外科医生的挑战：耗时费力，且缝线作为异物残留也会引发炎性反应。过去的二十年中，微血管吻合逐渐引入系列创新技术，如血管耦合设备等。本事件中，主诊医生使用的「微血管吻合装置」便是新兴技术设备之一。据悉，此次用于患者手术的微血管吻合装置均是来自美国 Synovis 公司一款名为「MICROVASCULAR ANASTOMOTIC COUPLER」的产品。在 Synovis 官网，我们可以查询到这个产品的详细介绍。这个设备，包括不同口径的吻合器（1.0～4.0mm 不等），血管吻合器械手柄，灭菌盘，血管量规以及血管吻合镊，「仅用于在外周血管系统显微外科手术中，通常遇到的静脉和动脉的吻合。」首先，因为手术时间短，可以减少皮瓣的缺血时间；其次，腔内无异物，可以减少血栓形成率；另外，在吻合处设置支架，可以防止血管塌陷，确保通畅性。吻合过程 目前，关于该吻合装置的研究证据主要集中在乳房重建，下肢皮瓣重建，头颈部重建，关于四肢重建的证据依然不足。一篇纳入 1639 名患者接受动静脉吻合手术的综述报告的总动脉吻合装置吻合成功率为 92.1%。其中，53 次的手术失败，大多数发生在肢体重建手术中。操作失败原因占比根据文献，主要是以下几种失败的原因：血栓形成（11 次），因动脉血管壁厚装置故障或血管壁和耦合器管腔直径差异（8 次），器械操作而遭受外伤或内膜撕裂（6 次），动脉耦合器尺寸较小而失败（4 次）。了解完这个装置，回到事件本身：以报道患者为代表的这九位患者，是否需要这个植入装置？一般来说，四肢的血管损伤较为常见，致伤原因包括锐器切割、碾压、跌落及爆破等。临床上，血管损伤的特点为损伤后往往有缺损、撕脱及辗挫，并伴有大段血栓形成。而四肢血管行程较长，肢体不同平面血管口径差较大，因此吻合存在不同程度困难，且吻合后血管痉挛、血管危象，动、静脉血栓等发生率也较高。目前，通用的四肢血管吻合的方法包括手法吻合、微血管吻合器吻合两种方式。手法吻合法的主要缺陷，在于缝针损伤血管内膜，管腔内缝线对血流有一定程度影响，管壁边缘的血流速度减缓，血栓风险增高。吻合口径也会明显窄于正常血管。因此，有研究认为对于合适的直径和厚度的血管，理论均适合采用微血管吻合器进行吻合。但「对于肢体远端外径 1mm 以下的细小动、静脉的吻合，则依然推荐采取显微镜下手法吻合」。湖南省一家三甲医院整形外科医生胡甲华（化名）告诉丁香园，微血管吻合装置属于高档器材，主要功能是缩短手术时间。在他们医院，一般是口腔科做游离皮瓣或者舌癌手术时会用到，可以帮助减少手术时间。「不过，该耗材很少在整形外科使用，主要原因之一是整形外科的皮瓣血管比较小，与该装置不完全适配，所以整形外科的血管吻合一般采用传统的手动缝合。」华东地区某三甲医院整形科主任卜宜国（化名）也表示，「在国内，显微外科常用都是辅助吻合的器械，一般不牵涉植入。目前常用的植入材料只有止血使用的微型血管夹。」也就是说，在大部分地区的临床环境里，在上肢动静脉吻合手术中使用此类装置，并不是主流选择。回到这篇报道本身，当事医生在采访中提到：「为部分患者使用后，发现血管未通畅，只能裁切掉该器材重新进行血管缝合手术，以保证手术效果。」但与此同时，前述 9 名患者均表示：「术前无人告知自己或家属使用该器材有失败风险。使用该器材失败后，变更为人工缝合血管，在术后也无人告知。」某 C9 院校法学专业人士李明卫（化名）告诉丁香园，「如果按照报道说的，术中使用了相应耗材，但因为不吻合又剪掉，这是不违反医疗程序的。」因为医疗损害责任遵守「过错责任原则」，无过错则无责任。但李明卫也提到，报道中的事件本身也疑点重重：为何医生不在事先说明使用该装置时可能出现的问题以及补救措施？为何不在事后告知患者或其家属？「毕竟，此类事件在大型三甲医院应该很常见，且该医院此前也因为此类纠纷做过相应赔偿，为防止纠纷，为何不和患者第一时间解释？」此外，针对王福建医生在整个事件中的告知义务，李明卫强调道：「当医生没有尽到说明告知的义务时，如果造成患者损害，则由医疗机构承担责任。具体承担责任的多少，要看损害及过错程度，一般需要针对具体事件进行鉴定。」 图源：《民法典》中关于医疗责任的规定根据新京报，1 月 6 日，该医院宣传处工作人员称，目前对当事医师的调查仍在进行中，调查结束后给予回复。[1].https://www.synovismicro.com/html/products/gem_microvascular_anastomotic_coupler.html#tab4-content[2].https://www.intechopen.com/chapters/71675 [3].Mathon B. Apprentissage des techniques microchirurgicales vasculaires sur un modèle animal [Learning vascular microsurgical techniques on an animal model]. Neurochirurgie. 2014 Oct;60(5):227-33. French. doi: 10.1016/j.neuchi.2014.02.011. Epub 2014 Jun 17. PMID: 24951382.[4].Pafitanis G, Nicolaides M, O'Connor EF, Raveendran M, Ermogenous P, Psaras G, Rose V, Myers S. Microvascular anastomotic arterial coupling: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2021 Jun;74(6):1286-1302. doi: 10.1016/j.bjps.2020.12.090. Epub 2021 Jan 12. PMID: 33551362.[5].Ardehali B, Morritt AN, Jain A. Systematic review: anastomotic microvascular device. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014 Jun;67(6):752-5. doi: 10.1016/j.bjps.2014.01.038. Epub 2014 Feb 6. PMID: 24631234.[6].车敏, 李崇杰, 王岩峰. 微血管吻合器在四肢血管损伤修复的应用分析[J]. 中华显微外科杂志, 2016, 39(4):3.