「快，先别等办住院了，马上准备紧急抢救！」
2023 年 6 月的一个夏夜，救护车急促的笛声划破了夜间的宁静。一位全身黢黑的重度烧伤患者被送进空军军医大学西京医院烧伤与皮肤外科，饶是见惯了各类烧伤的医护人员也感到有些触目惊心：初步预估患者全身多处火焰烧伤，占体表面积 90%。
此刻，在场所有人都知道，迎接他们的将会是一场硬仗。
能用来修复创面的只有头皮
该如何制定治疗方案？
由于患者在当地医院已经预先进行过急救处理，入院时处于烧伤后休克期，意识清楚。但经进一步诊断，患者全身烧伤面积高达 90%；Ⅲ 度烧伤面积更是有 50%，情况不容乐观。
烧伤学科创立初期，学科创始人 Everest Evans 曾提出：烧伤面积超过 80% 则几乎必死无疑 [1]。然而， 上世纪五十年代，我国医学专家锐意进取，率先打破了这条世界医学史上的必死魔咒。
半个世纪以来，我国的烧伤医学一直遥遥领先于世界。但即使如此，特重度烧伤患者的救治仍面临挑战。极度匮乏的皮源，难以控制的感染，随时可能危及患者的生命。全国 106 家单位的数据显示，在 15～59 岁年龄段，烧伤面积超过 90%TBSA 的患者，其死亡率高达 60.17% [2]。
大面积烧伤不同年龄治疗组与治愈率之间的关系
数据来源：《危重烧伤救治新技术体系》
因此，必须先将患者从生死攸关中抢救回来。好在，经过一段时间的抗休克、抗感染、输血、补液等营养支持和生命支持治疗后，病人进入了短暂的病情平稳期。
接下来，必须尽快的分次分批处理创面，使三度的烧伤创面形成痂皮，再分批次处理，避免大范围溶痂带来的毁灭性的创面脓毒症。同时，还要保护二度的烧伤创面，促进其愈合，为后期治疗提供皮肤来源。
按常规方案，应该进行肢体的切痂植皮。在这样大面积的烧伤下，四肢均需要切痂。先切哪里？切多大范围？病人能耐受多长时间的手术，多大量的出血？术中体温需要维持在什么水平？
此外，尽管患者头皮、面部、乳房、腋窝和足踝都还有存有一些正常皮肤，但要取哪个部位的皮来修复创面？医生们却犹豫了——手术不仅仅要修复损伤，更重要的是帮助患者重新建立生活的信心，为患者最大程度保持美观也是必须考虑的因素。
针对这些问题，医院组织了包括重症医学科、麻醉科、烧伤与皮肤外科、药剂科、输血科、检验科、心身科等相关科室会诊，结合患者的病情变化，经过几轮讨论，最终确定了以头皮为自体皮供区、双侧肢体优先切痂、双下肢二期切痂的治疗方案。
那么，现在只剩下了一个问题：切痂后，怎么覆盖植皮后的伤口？
多基因编辑技术改造猪皮
帮助患者长出新的皮肤
大部分烧伤患者由于皮肤屏障受损，难以度过感染关。而自体皮源有限，无法进行大张皮移植，进而只能采取微粒皮移植、点状皮移植、MEEK 植皮等「播种」的方法进行植皮。植皮后需要异体皮进行伤口覆盖，自体的「种子」才能生长。
MEEK 微型皮片移植技术示意图：通过切取、分割、转移、扩展、移植等步骤实现皮片 1:3～1:9 扩展移植。（图源：参考资料 2）
一直以来，异体皮都是大面积烧伤救治不可或缺的来源。集全国顶尖专家的昆山救治经验显示，异体皮的应用，可使 90%TBSA 烧伤患者死亡率降至 10% [3]。
图源：参考资料 3
然而，异体皮来源十分有限，且在可见的未来将越来越稀缺，因此，寻找异体皮替代一直也是烧伤救治领域的研究热点。
早在上个世纪 70 年代，我国的烧伤专家就考虑过使用新鲜野生型猪皮替代异体皮。国外也有报道使用罗非鱼等生物的皮肤进行覆盖，但同样存在覆盖时间短、抗感染能力差的问题 [4-5]。
左图：上世纪 70 年代对猪皮移植的描述（文字可放大查看）；右图：操作步骤示意图（图源：参考资料 6、7）
这些异种皮共同面临的问题是：灭活后细胞不再存活，仅能起到生物敷料的作用；保持细胞活性则存在严重的免疫排斥反应。特别当猪皮移植到人类或非人灵长类动物（NHP）时，因为猪皮血管内皮细胞上表达半乳糖-α1,3-半乳糖（Gal）抗原（人类中不存在此类抗原），很容易因超急性排斥反应而出现早期移植失败 [4]。
近些年，随着基因编辑技术的发展，学界越来越多的考虑到，是否能通过此项技术「改造」猪皮，使其在减少排斥反应的同时，不降低其皮肤屏障功能，达到足够时间的覆盖。
此前，空军军医大学西京医院就曾进行过关于多基因编辑猪皮移植的各项临床前试验，同时建立了基因编辑猪皮深低温冻存与复苏技术体系，为临床应用做好了准备。经过多学科研判、患者及家属同意、医院伦理委员会审核、7 次全院大会诊，救治团队最终制定了「多基因编辑猪皮联合自体皮片移植」为主的系列救治方案。
术后 50 天，未见急性排斥反应
方案确定后，想要真正达到预期的恢复效果，还需要分阶段的多次手术。患者的第一次手术，采取了双上肢削痂+点状皮移植+异体/异种皮肤移植的方式进行。
首先，需要采用滚轴刀，像削果皮一样削掉上肢烧伤后的痂皮，露出脂肪。然后用电动刀取刃厚头皮（健康头皮约 2%）剪成点状，排布在湿纱布表面。
接着，将湿纱布上的点状皮贴到双侧上肢，一侧的肢体用异体皮覆盖，另一侧则采用多基因编辑猪皮覆盖，每侧上肢的伤口（6～7% 体表面积）分到了大概 1% 的自体皮肤。
如果按照以往的手术安排，由 4 名医生进行手术操作，大概需要 10 个小时的时间。但患者情况危重，长时间的手术中伤口的渗液、体温的流失都会对患者造成重大的打击。因此，麻醉医生建议外科医生最好在 3 小时左右结束手术，越快越好。
于是，医院集结了 11 名高年资、经验丰富的外科医生，3 名麻醉医生全程守候，以及 4 名高年资护士全程参与。手术结束后，患者被立即送回烧伤监护室，由监护室的医护接力完成对患者的照看。
术后 3 小时，病人自主呼吸完全恢复，意识清醒，脱离了呼吸机的支持。术后 1 月，患者血液及局部皮肤标本同时送两家第三方机构进行基因组测序、PCR 等检测，检测结果均提示，患者血液及皮肤中未发现猪内源性逆转录病毒（PERV）等病原微生物。
窦科峰院士、烧伤与皮肤外科主任韩军涛、肝胆胰脾外科主任陶开山、烧伤与皮肤外科副主任杨薛康等查看患者创面恢复情况。
术后 2 个月内，患者又经历了第二、三次手术，伤口逐渐愈合。在此期间，多基因编辑猪皮从术后 3 周开始，逐渐被自体皮取代，直到 50 天左右，完全被自体皮替代。在这个过程中，多基因编辑猪皮没有因为排斥反应或无法血管化而自行脱落，所有脱落的猪皮下方，都可以看到逐渐扩展的自体皮肤。
术后 3 个月，患者的创面基本愈合，达到了临床治愈标准。经过了一个漫长的夏天，她终于可以回家。接下来，患者仍然需要长时间的功能康复。但患者的父亲说，能看着女儿重新站起来，这颗悬着的心终于能够放下。
病例解读
10 月 19 日，国内首例多基因编辑猪-特重度烧伤患者皮肤移植媒体见面会
策划：ame | 监制：gyouza、carollero
题图来源：图虫创意
插图来源：除标注外均为救治团队提供（图片：王鑫）
[1] Evans et al. 1958：FLUID AND ELECTROLYTE REQUIREMENTS IN SEVERE BURNS
[2]Ng, Jyi Cheng & Ahmad Zaidi, Ahmad Ibrahim & Lee, Jun & Jabar, Mohd. (2023). Meek Micrografting Technique for Reconstruction of Extensive Necrotizing Fasciitis of the Anterior Abdomen and Bilateral Femoral Region: A Case Report. Archives of Plastic Surgery. 10.1055/a-2077-5745.
[3]Huang, Y. Z., Lu, G. Z., Zhao, H. S., Liu, L. J., Jin, J., Wu, Y. F., Wu, J., Zhao, F. L., Liu, N., Liu, W. M., Liu, L., Zhu, T. J., Chen, E. Z., Gu, Q., Ye, H. W., Xi, X. M., Du, B., Yi, Y., & Qiu, H. B. (2020). Clinical features and mortality-related factors of extensive burns among young adults: the Kunshan disaster experience. Annals of translational medicine, 8(17), 1053. https://doi.org/10.21037/atm-20-288
[4]Yamamoto, T., et al., Skin xenotransplantation: Historical review and clinical potential. Burns, 2018. 44(7): p. 1738-1749.
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