23岁的新冠重症病人罗莎，是准妈妈、LAM病患者，她能活下来就是一个奇迹。
住院前，她没有医疗保险，是“非法移民”，手术前需要签字时，没人知道胎儿的生父。
她出院后，却违反为保证她康复、医护人员和她签署的“不怀孕承诺书”，再次怀孕。
编者按：乔人立，是美国南加大医学院呼吸与危重症临床医学教授。
12月17日那天，当我短信问候依旧奋战在美国新冠重症病人救治一线的他时，得知他已接种辉瑞/Biotech新冠疫苗。仅那一天，美国新冠病毒感染新增人数高达20万，而美国的新冠感染总人数已达1624万人。
乔人立所在的洛杉矶，在全美算重灾区，他所在医院的重症监护室，病人也早已满溢。这个结果，是疫情期间多次和他交流过的我没有预料到的。而每天面对最危重的新冠病人、承受最严重的感染风险、身边多个同事感染新冠的乔人立，是美国疫情最一线的观察者。
以下，是他在救治一线的亲身经历。
上个月，23岁的罗莎来门诊复诊，在医护人员中引起一大波骚动。我的一个助理专门发短信告诉我：“罗莎来了。”
我从三月份开始参与南加大的新冠肺炎救治工作。3月15日，救治南加大第一例新冠病人。接着因为医院管理疏忽而暴露，因此隔离14天。4月重返第一线，正值美国疫情第一波高潮袭来，被抽到疫情救治大本营的总医院支援。那里是公立医院，人满为患。公立医院的患者都是社会最底层，救治过监狱在押人员、流浪汉。
△美国新冠一线医护，中为作者
罗莎是严重的新冠肺炎幸存者，在我们救治过的几百名新冠危重患者里，她的病情也属于不可能再严重的一例。如今她还活着，这本身就已属于奇迹的见证。
可是，这个病例最让人无法忘却的原因却还不在于垂危的病情。
她是LAM病（淋巴管肌瘤病）患者，LAM病是发于育龄期女性的罕见病，肺功能受严重影响；她入院时，是一个怀孕近7个月的准妈妈。这两种因素让她成为最危重的新冠肺炎患者之一，她几度挣扎在生死线上，为了救治她，两名医护人员感染，她的医疗账单高达500万美元。
罗莎过了今年的生日，才满23岁。在这个花一样的年龄，其它的大多数的美国年轻人，要么在求学，要么考虑就业，或者也处在恋爱中。可罗莎把这些步骤却全部跳过，对于她最重要的，甚至是唯一的考虑，却似乎是只有一条——做母亲。即使是在疫情期间，罗莎的信念也不曾动摇。
接到急诊电话
罗莎是在2020年春天时住的院，她妊娠26周时感染新冠肺炎，并发严重缺氧性呼吸衰竭。
她平时在其它医院就诊，这次被急救车就近送到总医院。在急诊室进行气管插管后，她被收住ICU进行进一步治疗。
这家医院的产科ICU本由麻醉科重症团队负责，但在疫情期间，危重复杂的新冠肺炎肺炎患者一律收治到内科ICU病房，交由我所在的呼吸与危重症团队主管。罗莎的病情尤其严重，并且情况非常特殊。急诊室的主治医生打破常规，绕过住院医和Fellow，接通电话直接找ICU值班主治医生交接病情。
罗莎气管插管接上呼吸机后，缺氧程度却没有明显改善。急诊室把呼吸机的PEEP（这是呼吸机管理中的一个设置，可以通过提高肺内压力来改善患者缺氧状态）压力一路调高，试图提升氧饱和度。过高的压力却引起肺组织破裂，气体漏出，她发生了气胸。气胸造成一侧肺完全塌陷，缺氧于是更加严重。
当时，美国新冠疫情正进入第一个高峰期，整个美国医务界对新冠肺炎普遍缺乏了解，治疗上几乎是束手无策。
而新冠肺炎属于烈性传染病，可那段时间里，洛杉矶的医务人员普遍连个人防护用品都无法保证。几乎全部医务人员对救治患者与自我保护都缺乏信心。
面临极大感染风险的医护人员，自我保护并不全是为了自己。医院里病例激增，而医院管理层对哪些医生可以上一线工作做了极为严格的规定。因此，一线医护人员工作量早已经处于超负荷运转，再多倒下一个，对于病人救治都是大问题。
罗莎的问题不仅在于严重的缺氧状态，最关键的是，其它类型肺炎常见并发症的气胸，并不是新冠肺炎的常见并发症。当医生刚给罗莎使用机械通气，她就差不多立刻发生了气胸——因此，急诊室主治医生推断罗莎的肺上可能还存在其它的病理情况。
罗莎又是孕妇，母亲与胎儿两条生命悬于一线，此刻，医护人员抢救支持的是两条生命。罗莎在最大程度的呼吸机支持下，她的血氧饱和度仍然只有82%——正常人血氧饱和度基本在100%。罗莎的氧饱和勉强可以维持母体存活，但胎盘血供氧却肯定不足以维持胎儿的生命。26周妊娠，胎儿的肺还很不成熟。尽量推迟分娩，哪怕仅一星期，也可以大幅度提高新生儿的存活的可能性。
在对罗莎进行胸腔插管接引流后，发现她的受损伤的一侧肺，不能复张，这意味着她气胸导致的破损很大，因此急需对另一侧的肺进行通气，这是唯一可能改善损伤一侧的肺内压力，从而缓解气胸的方式。
这意味着医护人员需要换用双腔管来重新进行气管插管，以形成左右肺分别通气。而双腔气管插管操作难度比一般气管插管大得多，尤其在医护人员穿戴了一层层的疫情防护设备后，就更加困难。
一些工作几年的Fellow可能都根本没有见过这种操作。而工作几十年的我，自己离上一次做双腔气管插管，也已经快十年了。
因此，急诊室医生绕过重重程序，提前给我电话告知他对罗莎病情的判断。
△患者LAM的胸片，左侧气胸 图片来源：作者提供
罗莎的病情实际上更加严重
我放下电话后，打开影像系统，立刻意识到急诊主治医生虽然对罗莎病情的严重性估计的没错，但实际情况更为复杂。
床边X光胸片的成像质量虽然有限，但作为肺科的专科医生，却基本上可以判断——罗莎患有LAM病。
LAM是一种罕见的、女性先天性疾病，全名是淋巴管平滑肌细胞瘤增生。LAM的特征是两侧肺组织逐渐被数不清的薄壁空腔取代。这些空腔除了影响肺的气体交换功能，形成缺氧外，即使没有合并新冠病毒感染或者没有进行呼吸机操作，空腔破裂迟早也会引起自发气胸。
如果对LAM有足够理解，就会知道更难处理的情况在哪里。LAM大致有两种，一种是局限性的，病变主要见于肺部。局限性LAM较为常见，但多在患者三十岁以后才出现明显病情表现，到四五十岁加重进入终末期。
另一种则是全身性结节样硬化病在肺部的一个局部表现。罗莎才二十出头，X光胸片上肺部的空腔却已经非常明显，显而易见，罗莎是第二种情况。
罗莎肺部空腔的腔壁非常薄，可能因此急诊医生都没有发现。在这种情况下，如果只实行单腔气管插管，吸入的气量大部分，将会推入另一侧未受损的肺，那么患者赖以存活的另外那一侧肺，也几乎肯定会发生气胸。
接下罗莎后，我毫不犹豫地放弃了双腔通气，进行了一系列极其紧张的操作：
首先把胸腔插管换成大口径的外科插管，并联连接两套抽吸系统，使得受损侧肺部达到最大限度扩张；
接着，加大镇静程度使患者进入昏迷状态，使患者所有呼吸肌，包括肋间肌和膈肌，全部处于松弛状态——这样可以让胸腔自身的张力降至最低，从而允许呼吸机支持真正起到最大作用。
此外，把吸入气体内混入一氧化氮，改善肺血流，再加上使用体位旋转病床，在最大程度上让患者处于俯卧体位。
一番努力，罗莎的血氧饱和度升高到了92%，暂时无需考虑双腔通气。
医院尽倾全部医疗资源
治疗缺氧病人，一般使用俯卧体位。新冠肺炎最严重的问题就是缺氧，因此俯卧位通气在美国迅速成为新冠呼吸衰竭管理的常规手段之一。
曾经，一个因新冠肺炎死亡的危重症病人，就是因为他体重500斤，护理人员无法对他进行俯卧通气——他本不应该去世。
俯卧通气，需要旋转病床，它可以定时改变患者体位。但因为医院平时旋转床用量极少，供应商形成垄断，租金非常昂贵。虽然后来，美国的护士摸索出来护理常规，俯卧位不再需要旋转床，但在罗莎住院时。这项护理技术却还没有建立。
罗萨是孕妇，虽然俯卧体位相对禁忌，但为了维持氧饱和、救治她的生命，已经别无更好选择。医院没有犹豫，为她支付了昂贵的旋转病床的租金。
罗莎肺的问题，除了LAM还有新冠病毒。LAM明确的长期治疗计划只有肺移植，肺移植的评估匹配过程很长，显然在这次住院无法解决。而新冠肺炎，当时整个美国医疗界，完全没有摸索出稍微能够减轻病情的治疗。
一度，治疗团队考虑过使用ECMO。但这项技术通过侵犯性非常高的、体外循环氧和来维持供氧。ECMO团队没有同意，起不到扭转病情的作用。
我们一路联系到了国家疾病中心，为罗莎申请到了康复患者血清。经过协调，还从吉列德获得了完整疗程的瑞德西韦。这两种药在四月初的时候都以“神药”著称，当时供应极为短缺。即使美国总统在当时感染，所能得到的全部治疗也不过如此。
一听说是为了拯救孕妇和胎儿，两个神药供应者与政府及所有有关部门，都是一路绿灯——当然后来知道，这两种药对于重症新冠患者，都没有什么用。
真正对罗莎起到一些治疗作用的是，我们当时按照肺部严重炎性损伤，给罗莎使用了高剂量的糖皮质激素。当时，罗莎的多项炎性因子指标都非常高，而我们的观察数据明确显示，激素确实可以降低患者血中炎症因子的水平，从而改善缺氧状态。
午夜激战
罗莎的另一侧肺，最终还是发生了气胸，但因为及时的使用胸腔插管处理与呼吸机调整，并没有使临床缺氧情况进一步恶化。
罗莎的情况虽然没有显著改善，却慢慢基本趋于稳定。
可是，罗莎是孕妇，所有的支持与治疗所针对的都是两条性命。当母体指标稳住，胎儿却发生了宫内窘迫，胎心不稳。好在此时孕期已经进入第七个月，胎儿肺的发育程度成熟了许多，存活几率大为增加。产科决定为罗莎实施紧急剖腹产。
疫情期间，医院所有择期手术都被取消或无限期推迟。手术室对新冠患者戒备森严，谁也没有预料到会出现罗莎这样的意外情况。手术室愿意派出麻醉师，却强烈要求罗莎的剖腹产手术不要在手术室进行。
产科主治医生联系我，她们情愿冒险，在ICU床边对罗莎进行手术，询问ICU团队是否愿意配合。
接到产科的请求后，我这次却稍有迟疑。
迟疑的原因是，床边手术带给医护人员的新冠感染危险性会几倍、几十倍的增加。
呼吸系统传染病传播风险有三要素：距离，时间与通风程度。疫情发生以来，医院大幅增加了ICU医护活动区的通风。医护人员尽可能的缩短在患者隔离间里的停留时间。可是，如果进行床边手术，患者体液形成飞沫播散，医护又必须在病人隔间里长时间停留，三项保护原则全都变得无法实施。
我从家中赶回ICU时候，已经过了半夜。虽然在这所医院服务已经超过20年，还是头一次在这个钟点来到医院。
ICU里灯火通明，罗莎病房内外人头攒动。除了呼吸危重以及妇产科与麻醉科人员，还有新生儿的抢救团队。医院总值班也来到ICU，协助护士长调拨资源，血库药房的值班人员也全都动员。
罗莎十几天来，一直处于全身麻醉状态，所有需要的插管都已经做好，我作为ICU主治医生的作用，实际上主要就是坐镇壮胆。此时，即使再出现新情况，也已经没有多少可以补救的余地了。当然，另外的我的责任，就是严格要求每一个参与罗莎的救治人员做好防护。
△美国新冠疫情中逝去的生命 图片来源：视觉中国
最大的麻烦
23岁的罗莎从来没有工作过。她的身份是“无证居民”，在美国“政治正确”运动全面兴起之前，她被称为南美洲“非法移民”。
虽然她是无证居民，但经过医院努力协助，罗莎却得到了“加州覆盖”的医疗保险。“加州覆盖”是民主党州政府专为这类人设立的医保，这种保险无法覆盖肺移植项目。
最大的麻烦是，内科ICU已建立好的所有的知情同意书针对的都只是母体。而罗莎孕期大约七个多月，在这种极其危重、极其少见的紧急情况之下，胎儿是否存活是个巨大的未知数。虽然疫情期间一律禁止探视，但产科团队已经联系家属。
没想到的是，谁也无法确定胎儿的生父。罗莎是未婚，医护人员向罗莎的母亲询问时，可能的父亲名单她一下子给了至少三位——而三位“父亲”全都联系不上。
此刻，胎心已不足50，产科主治医生要求我和她共同签字——证明剖腹产是医学必须，没有其它选择。
作为医生，这种签字是种心理折磨。在一些边缘危急情况下，医生有信心，也有准备做医疗决定，也不会有丝毫犹豫。可是，给罗莎做剖腹产，除了救她，也在为胎儿冒险，很可能会有法律以及其它非医学的风险责任。
替患者做这样的决定，不得不掺入医德，良知等等难以精准把握正确与否的因素。
最终，在两条生命面前，我们还是共同签下了字。
谁也没有想到的结局
几周后，罗莎最终出院回家。后来，她的气管切开的开口也得以闭合。救治工作的成功超出预期。
婴儿没有存活——除了缺氧损伤，婴儿脑部几乎被母亲遗传给她的硬化结节病形成的损伤占满。
后来我们得知，早在罗莎怀孕前，罗莎平时就诊的医院已经要求她签署避孕同意书，因为LAM病患者怀孕后，会加快病情进展。此外，他们给罗莎申请到了西洛莫斯，西洛莫斯可以延缓LAM病的进程，但这种药属于妊娠C级药物，而且会严重影响伤口愈合。
但罗莎怀孕后就没有再去那家医院随访，药物供应随之断链。
这次住院，罗莎医疗费用超过500万美金，她自己却没有什么自负额。
参与罗莎病例救治的一共有几十个医护人员，其中，两人感染新冠肺炎。
罗莎的救治虽然惊涛骇浪一般的大起大落，可对于呼吸危重症专科的一线医生，这些情况都不至于引起什么大波动。
引起骚动的是，医务人员不畏艰险，医院不计成本的救治换来的却是罗莎已经再次怀孕。而怀孕正是她基础病情的禁忌，更是她险些丧命的原因。
此时，美国的疫情持续严重，越来越重。洛杉矶更是重中之重，每天的新冠感染病例几千上万。整个南加州ICU病床已经全部占满。
每天，医务人员们冒着风险，进入重症监护室。即使回家，也继续戴着口罩，希望保护家人。
可是，什么才是疫情控制的决定性因素？医务人员再不辞艰劳，不惧风险，能多大程度决定疫情发展？
（为了保护隐私，文章中的一些细节采取了模糊处理）
乔人立|撰稿
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